胎儿附属结构异常的超声诊断

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1、第六章胎儿附属结构异常的超声诊断第一节前置胎盘胎盘的正常附着处在子宫体部的前壁、后壁、侧壁或宫底。如果妊娠晚期胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。妊娠晚期无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状。超声检查胎盘定位是目前诊断前置胎盘的首选方法。临床上将前置胎盘分为三种类型：中央性或完全性前置胎盘（胎盘覆盖整个子宫颈内口）、部分性前置胎盘（胎盘覆盖部分子宫颈内口）和边缘性前置胎盘（胎盘边缘达子宫颈内口）。临床分类是在临产宫颈口开张至3cm以上第一次阴道检查时进行，但是大多数

2、前置胎盘在进行超声检查时宫颈口尚未开张，因此不下部分性前置胎盘的超声诊断。（一）超声扫查方法可以选用经腹壁、经阴道和经会阴的方法观察宫颈内口与胎盘的关系。1．经腹扫查：简便安全，但需膀胱适度充盈，膀胱不够充盈宫颈显示不清，容易漏诊；过度充盈则子宫下段受压易误诊为宫颈导致假阳性。另外妊娠晚期胎儿先露部下降影响后壁宫颈的观察，常常漏诊。2．经阴道扫查：能清晰显示宫颈内口与胎盘的位置关系，准确率高。探头置于阴道外1/3扫查，尽量不要触到宫颈，有阴道出血时先行外阴消毒。3．经会阴扫查：探头置于会阴部扫查，适用于

3、阴道大量出血者。因扫查深度有限，对低置胎盘和正常位置胎盘观察有限。（二）声像表现及分类为了便于临床处理，将前置胎盘进行超声分类，见示意图6-1-1。图6-1-1前置胎盘声像分类示意图1．中央性前置胎盘：胎盘实质部分完全覆盖子宫颈内口。（1）中央型：胎盘的中心部分覆盖子宫颈内口，见图6-1-2。图6-1-2中央性前置胎盘（中央型）（2）前壁型：胎盘大部分附着于子宫前壁，下段小部分延伸至后壁，覆盖子宫颈内口，见图6-1-3。图6-1-3中央性前置胎盘（前壁型）（3）后壁型：胎盘大部分附着于子宫后壁，下段小部

4、分延伸至前壁，覆盖子宫颈内口，见图6-1-4。图6-1-4中央性前置胎盘（后壁型）（4）左侧壁型：胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁，覆盖子宫颈内口。（5）右侧壁型：胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁，覆盖子宫颈内口。2．边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口，但未覆盖宫颈内口，见图6-1-5、图6-1-6。图6-1-5边缘性前置胎盘声像（经腹扫查）图6-1-6边缘性前置胎盘声像（经阴道扫查） 3．低置胎盘：胎盘下缘距离宫颈内口小于4cm。此种情况有时伴胎盘边缘血窦破裂出血

5、。注意：在中孕期（20周左右）超声检查发现的胎盘位置低，甚至超过宫颈内口，多数会发生胎盘迁移，至足月移至正常位置，因此不宜过早诊断前置胎盘，需定期观察。若无阴道出血症状，妊娠28周前一般不下诊断，可提示胎盘前置状态。需注意中央性前置胎盘可能合并胎盘植入。第六章胎儿附属结构异常的超声诊断第二节胎盘早期剥离妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症之一，轻型可无任何症状，仅在产后检查胎盘发现局部有凝血块压迹；重型起病急

6、、进展快，可威胁母儿生命。胎盘早剥的发生与重度妊娠高血压综合征、慢性高血压、腹部外伤、外倒转术纠正胎位、脐带过短或脐带绕颈、宫腔内压骤减、孕妇长时间仰卧位等因素有关。临床上分为轻重两型：轻型者胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，包括胎盘边缘血窦破裂出血，以阴道出血为主要临床表现，体征不明显。重型以隐性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿。主要症状为突发性剧烈腹痛，可无或仅有少量阴道出血，贫血，子宫压痛、硬如板状，胎位不清，胎儿严重宫内窘迫或死亡。（一）超声表现产前超声检查对胎盘

7、早剥的诊断有很大的帮助，超声声像随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现。1.胎盘剥离早期：胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声，见图6-2-1、图6-2-2、图6-2-3；有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚，呈不均增强回声；有时凝血块突入羊膜腔，形成羊膜腔内肿块，见图6-2-4，为重型胎盘早剥的声像。此期产后检查胎盘母面有血凝块压迹。2.胎盘剥离后期：胎盘剥离出血不多自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回

8、声变为无回声，与子宫壁界限分明；以后血肿机化，表现为不均质高回声团，产后检查胎盘局部有机化血凝块。3．胎盘边缘血窦破裂：胎盘边缘胎膜与宫壁分离、隆起，胎膜下见不均质低回声，见图6-2-5、图6-2-6。图6-2-1胎盘早期剥离声像（1）图6-2-2胎盘早期剥离声像（2）图6-2-3胎盘早期剥离声像（3）图6-2-4重型胎盘早期剥离声像图6-2-5胎盘边缘血窦破裂出血声像（1）图6-2-6胎盘边缘血窦破裂出血声像（2） 彩超检查显示以上各类出