带线锚钉结合内固定治疗肱骨大结节骨折疗效评价

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1、带线锚钉结合内固定治疗肱骨大结节骨折疗效评价苏州大学附属第三医院暨常州市第一人民医院骨科江苏常州213003摘要：目的:探讨带线锚钉结合内固定治疗肱骨大结节骨折近期临床疗效。方法：回顾分析2014年1月〜2016年1月采用带线锚钉结合内固定治疗肱骨大结节骨折共17例。所有患者使用术后X线及Constant评分进行评估。结果：平均随访12个月（4〜25个月），术后骨折固定良好，末次随访时骨折愈合良好，Constant评分90.2分（85〜100分）。结论：带线锚钉结合内固定可有效治疗肱骨大结节骨折。关键词：肱骨

2、大结节骨折；锚钉；内固定肱骨大结节骨折是常见的急性肩部损伤，单纯的肱骨大结节骨折占肱骨近端骨折的13〜33%,占全身骨折的2〜3%。且常合并肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、肩袖撕裂等。手术入路及内固定物的选择与肩关节功能恢复关系密切。在临床评估和治疗中仍存在许多争议。木研究回顾分析我院2014年1月・2016年1月采用带线锚钉结合可吸收钉、空心钉或肱骨近端钢板治疗急性肱骨大结节骨折，临床取得满意疗效。1资料与方法1.1-般资料：木研究17例患者，男8例，女9例，年龄35〜80岁，平均年龄51.6岁；均为急性闭合损

3、伤；其中3例合并肩关节前脱位（已急诊复位），9例合并肱骨外科颈骨折，5例合并冈上肌撕裂，1例合并肩胛下肌撕裂;所有患者均经术前影像学评估大结节向后方或上方移位超过5mm（图1）。1.2手术方法：①臂丛神经阻滞麻醉或全麻成功后，患者取仰卧患肩垫高体位。②如合并肱骨外科颈骨折需结合肱骨近端钢板治疗，取改良胸大肌与三角肌间隙入路，切口长约10cm；如单纯肱骨大结节骨折需结合空心钉或可吸收钉治疗，取肩外侧经三角肌前中束间隙入路，切口长约6crm③显露肩关节滑囊、肱骨近端骨折处及撕脱后向后上移位的肱骨大结节，清理骨折断

4、端间的软组织及血肿，注意保护大结节骨折块表面的骨膜。④根据骨折移位情况进行复位，肱骨大结节骨块连同肩袖以巾钳牵引复位，克氏针临时固定。骨折复位成功后，槓入肱骨近端锁定钢板（可部分覆盖大结节骨块）、空心钉或可吸收钉固定大结节骨块,所有内固定不超过大结节顶点。⑤大结节骨折断端下0.5〜lcm的肱骨骨干处植入锚钉，分别于大结节肩袖止点骨腱结合部前外、外后，用锚钉线加强缝合，收紧打结，使肱骨大结节被4股缝合线以上宽下窄“降落伞”样结构固定于原解剖结构，重建肩袖止点。⑥合并冈上肌或肩胛下肌撕裂予以一期缝合修复。⑦去除克

5、氏针，屈伸肩关节并辅以内外旋转，检查其稳定性及肩峰下撞击情况。闭合肩袖间隙以加强对人结节的缝合固定。⑧C臂X线机透视下明确复位及内固定情况。1.3术后康复：遵循先被动后主动，循序渐进的原则。术后即刻颈腕吊带固定，第2天开始钟摆样活动。术后两周开始积极肩关节各向被动康复训练,6周恢复主动外展、内旋等活动。1.4随访指标：术后各次随访复查X线，记录内固定位置及骨折愈合情况，并行Constant评分判断肩关节功能恢复情况。2结果所有患者术中无腋神经、头静脉损伤，术后均获得满意随访，随访时间4〜25个月，平均12个月

6、。术后无伤口感染，内固定失效等并发症（图2）。末次随访时所有患者骨折均愈合良好，Constant评分90.2分（85〜100分），所有患者对肩关节功能满意。3讨论肱骨大结节骨折可以为肱骨近端骨折的一部分，也可以是单纯的大结节骨折。而单纯大结节骨折有吋临床症状较轻，漏诊率较高。即使摄X线片无明显阳性发现，仍应高度重视，约40%的肱骨近端骨折均不同程度累及大结节【1】。X线片包括肩胛骨标准前后位、肩胛骨“Y”形位及腋位，也可加摄肩关节内外旋时的前后位片。CT及三维成像检查，提供更加全面及直观的评估。如可见大结节骨

7、折，需仔细分析大结节骨折块的大小、移位程度及移位方向。MRI扫描不作为常规检查，作用在于发现部分隐匿性骨折，评估合并肩袖损伤、Bankart损伤等情况。95%的肱骨人结节骨折属于无移位或仅有很小移位的骨折，可采用保守治疗。早期Neer主张对于肱骨大结节骨折移位大于lcm的患者才建议进行手术治疗。但近年来，大多数学者主张【2】：对于移位5mm以上的年轻人、移位大于3mm的运动员或需经常上举肩关节的体力劳动者需手术治疗。手术治疗的目的在于解剖复位大结节骨块，减少其对喙肩弓的撞击，减少肩峰撞击征的产生。而手术方式中

8、以螺钉钢板、钢丝张力带及缝线固定最为常用，但均有其局限性。螺钉钢板刚性固定肱骨人结节可能导致骨折块进一步碎裂,使内固定失效，尤其不适用于骨质疏松的老年患者。也有学者选用螺钉加用垫圈的固定方式，但其粗壮的钉尾增大了发生肩峰下撞击的可能【3】。传统的肱骨近端钢板使用方便，固定牢靠，但其不能完全覆盖肱骨犬结节。钢丝张力带固定技术作为治疗肱骨大结节骨折经典的手术方式，其力学稳定性好，强度大。但其需在肱骨近端