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1、急性出血成都中医药大学附属医院急诊科高培阳咯血喉以下的呼吸道出血,经口腔咯出,称咯血.大咯血:24小时咯血600ml以上或一次咯血达100ml以上.需排除口腔和鼻咽部疾患所致的出血.咯血疾病的分类支气管疾患:慢性支气管炎,非结核性支气管扩张,结核性支气管扩张,支气管内膜结核,支气管良,恶性肿瘤,结石,囊肿.肺部疾患:肺结核,肺炎,肺脓肿,肺真菌病,转移性肺癌,寄生虫,肺挫伤.心血管疾患:肺梗死,肺淤血,肺动脉高压,肺动静脉畸形.全身性疾患:急性传染病(钩体病,流行性出血热),血液病,结缔组织疾病.最常见的原因支气管扩张(约占30%)肺癌(约占20%)肺结核(约占15%---20%
2、)诊断要点咯血的颜色,流动性,血块,痰量,痰色.咳嗽,咯痰或干咳在咯血前,中,后皆可能存在.胸部听到局限性哮鸣和/或湿鸣.既往咯血史和心肺疾病史.病情严重程度的判断不应过分拘泥于咯血量的多少,而应结合病人的一般情况,包括营养,面色,生命体征及有否发绀等进行综合评估.对久病体衰或年迈咳嗽乏力者,少量咯血也可造成病人窒息死亡,对此类患者宜按大咯血救治.大咯血的抢救程序畅通气道患侧卧位,咯出积血,保持气道通畅.窒息者,头底脚高位,排除口,咽,鼻部血块.必要时气管插管,气管切开.一般处理检查神志,血压,呼吸,脉搏.查血Rt,行输血前准备.病情允许时行胸片或胸部CT检查.镇静,镇咳镇静,但
3、不宜过深,使患者处于轻度嗜睡状态.可与咪哒唑伦5mg/iv.频发或剧烈咳嗽者,与镇咳,可待因材施教15—30mgtidpo.药物止血垂体后叶素,0.25---1U/Kg.day,持续,匀速iv.血管扩张剂:苄胺唑啉,5%GS250ml---500ml+苄胺唑啉10—20mg/ivqd.普鲁卡因,5%GS500ml+普鲁卡因300—500mg/ivqd.654-2,硝酸甘油也可应用.介入止血支气管镜:对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血,应及时行纤维支气管镜检查.可以明确出血部位,清除气道内的陈血及局部止血(支气管灌洗,局部用药,气囊填塞).选择性支气管动脉栓塞术:对于双侧病变或多部位
4、出血,心肺功能差不能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵膈和大血管者.手术治疗适应症:24小时咯血大于己于人1500ml或明或暗24小时内一次咯血大于500ml,经内科处理无效,反复大咯血,有引起窒息先兆者,一侧肺或一叶肺有明确的不可逆病变(如支气管扩张,空洞性肺结核,肺脓肿,肺曲菌球等).禁忌症:两肺广泛弥漫性病变,全身情况差,心肺功能代偿不全,非原发性肺部疾病引起咯血.上消化道出血指十二指肠Treitz韧带以上的消化道出血，包括食管,胃,十二指肠,胰管,胆道的出血．上消化道出血的常见原因消化性溃疡急性胃粘膜损害肝硬化食道－胃底静脉曲张破裂出血胃癌上消化道出血的少见原因炎症因素：息肉,结核
5、及钩虫感染.机械因素:食管贲门粘膜撕裂症,食管裂孔疝.血管因素:血管瘤,动脉粥样硬化,过敏性紫癜,流行性出血热.肿瘤因素:腺瘤,淋巴瘤最常见.其次为胃平滑肌瘤或肉瘤.全身性疾病:重症肝炎,脓毒血症,血液病,尿毒症,结缔组织病.临进器官病变:主动脉-十二指肠瘘,脾动脉瘤瘘入胰管.如何判断出血量大便潜血阳性，出血量》5ml/day。柏油样便，出血量》60ml/day。出现呕血症状，表示胃内积血》250—300ml。出血量《400—500ml时，一般不引起全身症状，》500ml，可出现全身症状如头晕,出汗,乏力,心悸等.短时间内出血量.1000ml或为全身血量的20%时，可出现循环衰竭
6、表现如SBP《80—90mmHg或较基础压下降低25%，心率》120次/分。如何判断出血量血液学检查：失血量10—15%，Hb>100g/L,Ht>40%；失血量20--30%，Hb70---100g/L,Ht35—40%；失血量>30%，Hｂ＜７０g/L,Ht<30%.休克指数:脉搏/收缩压(mmHg)，正常为0.54，=１，失血量约1000ml，=1.5，失血量约1500ml，=2.0，失血量约2000ml。血尿素氮：如48h内出血1000ml，BUN可为正常的2倍。体位试验：须在输液途径建立后进行。中心静脉压测定：持续<3.5mmHg或波动不稳，应考虑有活动性出血或液体不足
7、。明确病因的检查手段胃镜:对出血病灶的检出率达90%，既是诊断也是治疗。对明确上消化道出血或尚不能排除上消化道出血的原则上皆有胃镜的指征。对仍有活动出血的病人在初步复苏,循环和呼吸已基本稳定的情况下，就是胃镜的适当时机，对出血已明确缓解或停止，可据患者意见，选择急诊或择期。明确病因的检查手段X线钡餐：活动性出血不主张应用，对某些出血的少见病因如胃粘膜脱垂,食管裂孔疝其诊断价值优于胃镜，缺点是不能发现急性微小或表浅病灶。选择性动脉造影：对出血部位和病因诊断具有极高价值，适应症是包括
