分层理念贯穿卒中防治始终

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1、万方数据皿ChinJStroke，Jan2009，Vol4，No．1·述评·分层理念贯穿卒中防治始终■王拥军【关键词】卒中；危险因素；分层作者单位1卒中防治中的分层策略：历久而弥新芸紧警霉耋≥附属北京1．1卒中防治中的分层策略不是新概念1949天坛医院神经内科年的Framingham研究中，首次提出了卒中防兰嚣者治的分层概念，建立了卒中危险分层模型，称之yongjunwan9111@,yahoo·为Framingham卒中风险评估(Framinghamstrokeprofile，FSP)。该模型用于

2、卒中一级预防的危险分层，根据某个个体的卒中危险因素预钡tJlO年卒中风险⋯。1．2卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础卒中危险因素众多，其中有些是常见和可干预的，如高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、心房颤动、饮食、运动量等。FSP根据危险因素的多少，将卒中风险分为低危、中危和高危3层“1。不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同。对于没有卒中危险因素或危险因素很少的低危人群，通过医学教育使其保持健康状态可能足以预防卒中发生；对于有多种卒中危险因素的中危人群，单纯医学教育已不足以预防卒中，此

3、时可能需要生活方式干预或使用低强度的药物治疗；而对于卒中发生风险非常高的高危人群，医学教育和改善生活方式无异于杯水车薪，此时要使用高强度的药物治疗，才能降低患者滑向卒中深渊的风险。因此，危险分层强调是否达到运用某种强度干预手段的阈值。而每一种危险因素的干预都要达到干预阈值，我们要根据危险分层来选择合适的干预手段，否则对危险因素的干预将不足或浪费。2几种卒中危险因素的分层管理2．1高胆固醇血症患者使用他汀预防卒中的分层管理2006年美国卒中学会(Americanstrokeassociation，AS

4、A)缺血陛卒中／短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)二级预防指南中，他汀使用的分层概念是基于卒中的病理生理学机制和美国国家胆固醇教育计划(TheNationalCholesterolEducationProgram，NCEP)的成人治疗专家组第三次指南(adulttreatmentpanelm，ATPIII)中的建议发展而来旺1。该指南有关他汀管理的主要内容包括：(1)伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中／TIA，胆固醇升高时应该按照ATPm治疗，治疗方

5、式包括改变生活方式、饮食和药物治疗(I级推荐，A级证据)。首先推荐使用他汀类药物；其次，有冠心病和症状性动脉粥样硬化病变者，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值应<100rag／dl(1mg／dl=0．026mmol／L)，第三，有多种危险因素的极高危患者，LDL-C目标值应<70mg／dl。(2)对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中／TIA，预先没有使用他汀的指征(LDL-C正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据)，也应该使用他汀以减少血管事件的风险(Ⅱa级推荐，B级证据)。(3)对于高密度脂蛋

6、白胆固醇(HDL—C)降低的缺血陛卒中／TIA，可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(Ⅱb级推荐，B级证据)。他汀类药物预防缺血性卒中／TIA中国专家共识综合众多循证医学证据，结合美国ASA指南和《中国成人血脂异常防治指南》及美国ATPm指南，对危险分层的描述进行了简化，更便于临床操作bl。中国的指南将卒中二级预防分为3层：(1)极高危I，即有缺血性卒中／TIA，同时有动脉一动脉栓塞证据，或有脑万方数据中国卒巾杂志2009年Ifl第4卷第l期_珥动脉粥样硬化易损斑块证据的患者，立即启动他汀治疗，要使用强化

7、他汀治疗方案。以阿托伐他汀(立普妥)为例，要使用20mg以上剂量，使LDL-C降至80mg／dl，或LDL-C降低幅度>40％；(2)极高危Ⅱ，即有缺血性卒中／TIA，伴有冠心病、糖尿病、未戒断吸烟、代谢综合征或有颅内外动脉粥样硬化斑块证据之一者，使用他汀要根据血浆胆固醇水平，当LDL-C>80mg／dl时，开始使用他汀，剂量和目标值与极高危I相同；(3)其他所有缺血陛卒中／TIA患者(除外心源性栓塞的缺血性卒中患者)为高危患者，当LDL—C水平>100ml／dl时，开始使用他汀，使用标准他汀治疗方

8、案，使LDL-C降低30％～40％，如用立普妥即为10-20mg，LDL—C靶目标值为<100mg／dl(图1)。他汀用于卒中二级预防研究——积极降低胆固醇水平的卒中预防试验(strokepreventionbyaggressivereductionincholesterollevels，SPARCL)是一项具有里程碑意义的研究，为他汀预防卒中再发提供了强有力的证据，并巩固了指南中他汀在卒中二级预防中的地位Ⅲ。该研究针对有卒中／TIA史但无冠心病史这一新患者群，以卒中