腔隙性脑梗死-教学查房

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1、神经内科教学查房神经病学教研室教学目的1.掌握腔隙性脑梗死（cerebralinfarction)2.※重点：腔隙性脑梗死的临床表现、诊断☆难点：腔隙性脑梗死的鉴别诊断、治疗注意事项1.对患者的人文关怀2.良好的沟通技巧3.注意查房秩序4.注意医德医风临床资料范先义，男，92岁，黑龙江省人，右利手。主诉：以“言语笨拙、右上肢活动不灵活一天”为主诉入院。既往史：前列腺增生及左眼白内障手术史；否认糖尿病、心脏病病史；否认肝炎结核病史；否认外伤史；否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：无吸烟及饮酒史家族史：否认家族性高血压病、

2、糖尿病及脑梗塞病史。临床资料现病史：家属诉患者于入院前一天出现言语笨拙、右上肢肢体无力活动不灵活症状，表现吐字不清,右上肢持物不稳、进食中筷子掉落，伴头部昏沉感，病程中无头痛，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作、饮水呛咳、吞咽困难、视物旋转、复视，未给予任何治疗，症状持续不缓解，为进一步明确诊断来我院就诊，门诊行头部CT检查后以“脑血管病”收入院。发病以来睡眠尚可，饮食正常，二便正常。查体：一般状态尚可，血压110/60mmHg，脉搏72次/分，专科检查：神清，记忆力、计算力、定向力正常，言语笨拙，双眼球位置居中，无眼睑下垂，双侧

3、瞳孔等大同圆，直径3mm,光反射存在，双眼球各向运动可，视野检查无缺损，双侧鼻唇沟对称，伸舌偏右，咽反射存在，悬雍垂居中，右上肢肌力近端Ⅳ级，远端Ⅱ级，右下肢肌力Ⅳ级；左侧肢体肌力Ⅴ级,肌张力正常，四肢腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，痛温觉未及异常，右侧共济运动略差，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分4分。临床资料病例定位诊断言语笨拙构音障碍？失语？右侧舌瘫右侧偏瘫右病理征阳性左侧大脑半球？病例定性诊断老年男性、急性起病右侧舌瘫右侧偏瘫右侧病理征阳性脑血管病代谢性疾病营养障碍免疫性疾病变性病中枢神经系统肿瘤感染性疾病内

4、分泌腺体遗传性疾病中毒外伤头部MRI头部MRA血脂、同型影像学、检验辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查►血细胞分析：未见异常►尿分析：未见异常►生化：总胆固醇：5.65mmol/L（0-5.2）低密度脂蛋白4.98mmol/l（0.3-36）谷氨酰基转移酶109u/l（10-60）胆红素均轻度升高。►同型半胱氨酸：22.18umol/L（0-15）►凝血项：纤维蛋白原：5.29g/l（2-4）►传染病筛查：均阴性辅助检查病例定性诊断老年男性、急性起病右侧舌瘫右侧偏瘫右侧病理征阳性脑血管病代谢性疾

5、病营养障碍免疫性疾病变性病中枢神经系统肿瘤感染性疾病内分泌腺体遗传性疾病中毒外伤头部CT头部MRI头部MRA血脂、同型、凝血项1.左侧基底节、颞叶腔隙性梗死2.高血压病Ⅲ期很高危组3.高同型半胱氨酸血症4.高脂血症5.高纤维蛋白原血症6.肝损害影像学、检验病例----TOAST分型？大动脉粥样硬化型LAA心源性卒中型CE其他明确病因型SOE不明原因型SUE小动脉闭塞型SAO梗死灶<1.5cm狭窄>50%经典TOAST分型进一步检查动态心电图检查（国外一项调查显示30%脑梗塞患者可发现其合并阵发性心房纤颤）椎动脉、锁骨下动脉

6、彩超、TCD心脏四维彩超四肢血管彩超病例病例鉴别诊断？1.脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)2.脑栓塞（cerebralembolism）3.颅内占位性病变(Intracranialspaceoccupyinglesion)治疗病例1.一般治疗：改变生活习惯，低盐低脂饮食、调节血压、降低血HCY等2.特殊治疗：1）拜阿斯匹灵抗血小板口服；2）调脂、抗动脉硬化及降HCY治疗：瑞舒伐他汀片、叶酸、维生素B6片、弥可保片口服；2）改善脑血循环药物：丁苯酞、人尿激肽原酶3）脱水、脑保护:甘油果糖、依达拉奉4

7、）中药制剂：疏血通、银杏叶提取物注射液等5）降低纤维蛋白原治疗：蚓激酶胶囊口服3.恢复期治疗：针灸、康复4.护肝治疗新知识、新进展《中国脑血管病诊疗指南与共识2016版》降压目标：普通高血压患者应将血压控制＜140/90mmHg(Ⅰ级推荐，A级证据)。吸烟：积极戒烟(Ⅰ级推荐，A级证据)。饮酒：1.对饮酒者不提倡大量饮酒。对不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病(Ⅰ级推荐，A级证据)。2.饮酒者应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半。同型半胱氨酸：1.普通人群建议通过饮食调整增加叶酸、维生素B6、维生素B

8、12的摄入减少脑血管病发生。2.高血压合并高同型半胱氨酸血症患者建议口服叶酸可能减少首次脑卒中风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。遗传因素：对于询问家族史可以识别脑卒中高风险个体(Ⅱ级推荐，A级证据)。►教学目的►住院医生的表现►脑梗塞病例总结教学查房小结课后思考题如果