急性淋巴性白血病的治疗

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1、急性淋巴性白血病的治療(TreatmentofAcuteLymphoblasticLeukemia)成大醫院小兒科鄭兆能醫師兒童ALL的治療成果在1990年代，五年無病存活率已是70-83%，最近的結果則直逼90%。而成人ALL，即使接受幹細胞移植，治癒率仍很少超過40%。這篇回顧性文獻，特別強調改善治療成果的重點。評估易復發的危險因子並將病人分類：依照易復發的危險因子將病人分類治療，能減低毒性並維持高治癒率。這些因子是基於病人臨床及癌細胞的特徵。目前也發現個人特殊體質也對治療效果及藥物毒性有很大的影響。預測治療結果的因子：1.治療計畫(tr

2、eatmentregimen):有效的治療計畫使先前的不利預後因子消失。例如T-ALL及成熟B-ALL，找到有效的治療計畫後就不是預後較差的因子了。其他如男性、黑人也沒有治療結果的差異。較有趣的是15〜20歲的ALL患者，若依照兒童的治療計畫成果明顯優於依照成人的治療計畫。2.臨床特徵：診斷時的年齡及白血球數目仍是很強的預後因子，尤其是前驅B細胞ALL。3.癌細胞的基因：癌細胞的基因異常也是很重要的預後因子。在前驅B細胞ALL中，如hyperdiploidy,t(12;21),及trisomy4,10,17治療成果特別好；hypodiploi

3、dy,t(4;ll),及t(9;22)預後就不好。年紀也會影響相同基因變化的治療結果，如t(9;22)的1〜9歲的病人預後比青少年及成人的t(9;22)的治療成果要好；而嬰兒的t(4;ll)比起兒童的就不好、成人t(4;ll)的預後更不好。在T-ALL中，t(ll;19)及HOX11過度表現的預後較好。在T-ALL中有一半以上的病人有NOTCH1基因的活化突變，預後意義仍不清楚。4.病人的藥物動力學及藥物基因學(pharmacodynamicsandpharmacogenetics):藥物代謝能力會影響治療效果。給同樣劑量的MTX及6-MP，

4、代謝較快以致癌細胞中累積濃度較低者'預後較差。同時給某些抗抽痙藥者,因為同樣透過CytochromeP-450代謝，以致化學藥物代謝較快?也導致預後較差。TPMT(thiopurineinethyltransferase)代謝6-MP的酵素缺乏者，對造血細胞副作用較大，但是治療效果傾向較好。其他如glutathione-S-transferase,thymidylatesynthase這些酵素的基因多型性也都影響藥物代謝，進而影響治療預後。此外，癌細胞因為有異於體細胞的基因突變，其藥物基因學也與體細胞或許不一樣。5.整體基因表現型態(gene

5、-expressionprofiles):研究癌細胞的基因表現型態可能發現新的預後因子及新的治療標的。目前已發現依照現在的分群，也各有獨特的基因表現型態。如TEL-AML1者EPO接受器會高度表現；T-ALL中有些已知的T-cell腫瘤基因的表現，是與T細胞不同分化階段各基因的表現有關。HOXll+分群中，顯示增加或減少某些基因表現，也解釋了為何此分群病人治療效果良好。而成人T-ALL中TTK在正常細胞過度表現而在癌細胞中減少表現，最後終至復發。基因表現為細胞增生損傷者可能就是癌細胞抗藥性發生的機制。基因表現譜也可找出對化學藥物不同代謝能力的

6、族群，對誘導藥物resistance的病人自然容易復發。此外，體細胞的基因表現與癌細胞的基因表現也有不同，相關研究皆在進行中。6.對治療的早期反應：目前為止，治療的反應對疾病預後有最強的預後相關。微量癌細胞的偵測可提供較傳統型態學更敏感及專一的評估治療反應的方法。誘導治療結束後，微量癌細胞偵測若小於0.01%，有最好的預後；若大於0.1%甚至1%則有很高比率會復發，這些病人則需更強的後續治療。預測治療毒性的因子：隨著治療成功率越來越高，治療計畫開始著重在減低治療的急性期及長期的毒性。有很多因素影響藥物毒性是否發生，包括年齡、性別、種族、先天症

7、候群(如唐氏症)及藥物基因學。如大於十歲的病人在治療中容易高血糖、骨頭壞死、黏膜潰瘍、typhlitis及得到致命感染。一些藥物基因學因素在未來的研究治療藥物劑量個別化的調整上，應會扮演一個重要的基礎。治療：除了成熟B細胞ALL，使用短期高劑量化學治療外，其餘ALL的治療雖依危險群有些不同，大致都有以下各階段：先是誘導緩解治療，接者是加強鞏固治療，再接者維持治療已完全清除殘留癌細胞。另外再加上中樞神經治療。需強調的是組合治療中的個別藥物的效果是和劑量及同時施打的藥物及施打的時間順序都有關係。1.誘導緩解治療：此時期目標在清除超過99%的癌細胞

8、，以重建正常造血機能。藥物組合幾乎都是類固醇加上Vincristine再加上asparaginase或anthracycline或兩種都使用。約98%的兒童及85%