安源区公共租赁住房申请表

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1、安源区公共租赁住房申请表编号：（）申请人：身份证号：户口所在地县（区）街（镇）居委会路号居住所在地县（区）街（镇）居委会路号安源区住房和城乡建设局编制6申请人承诺书本人自愿申请安源区公共租赁住房，并郑重诺所填写的收入、住房情况及提供的相关材料真实有效，并同意住房保障管理部门调查核实本人及共同申请人的工作、收入、住房、车辆、纳税、社会保险费缴纳等情况。经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，自愿退出已租赁的房屋，承租期间按公共租赁住房租金标准的3倍缴纳租金，5年内不再申请公共租赁住房。承诺人签名：.年月日申请人基本情况姓名性别身份证号年龄婚姻状况

2、移动电话家庭人口数上年年收入住宅电话工作现状□企业□个体工商户□灵活就业□退休□机关事业单位工作单位单位电话户籍地址居住地址共同申请人情况与申请人关系姓名性别身份证号码工作单位或入读学校月收入联系电话现有住房情况房屋座落购租情况建筑面积住房性质产权人或承租人姓名拥有所有权住房总计建筑面积（㎡）人均住房建筑面积（㎡）6上年收入情况申请人收入情况姓名共同申请人1收入情况姓名1、工资、补贴、奖金收入元1、工资、补贴、奖金收入元2、生产、经营收入元2、生产、经营收入元3、其他收入元3、其他收入元合计元合计元共同申请人2收入情况姓名共同申请人3收入情况姓

3、名1、工资、补贴、奖金收入元1、工资、补贴、奖金收入元2、生产、经营收入元2、生产、经营收入元3、其他收入元3、其他收入元合计元合计元共同申请人4收入情况姓名共同申请人5收入情况姓名1、工资、补贴、奖金收入元1、工资、补贴、奖金收入元2、生产、经营收入元2、生产、经营收入元3、其他收入元3、其他收入元合计元合计元申请人工作单位或居民评议小组评议结论经核实同志现从事工作，月收入元，年总收入元；现有住房套，建筑面积平方米。经办人：负责人：办公电话：年月日共同申请人1工作单位或居民评议小组评议结论经核实同志现从事工作，月收入元，年总收入元；现有住房套

4、，建筑面积平方米。经办人：负责人：办公电话：年月日6共同申请人2工作单位或居民评议小组评议结论经核实同志现从事工作，月收入元，年总收入元；现有住房套，建筑面积平方米。经办人：负责人：办公电话：年月日共同申请人3工作单位或居民评议小组评议结论经核实同志现从事工作，月收入元，年总收入元；现有住房套，建筑面积平方米。经办人：负责人：办公电话：年月日共同申请人4工作单位或居民评议小组评议结论经核实同志现从事工作，月收入元，年总收入元；现有住房套，建筑面积平方米。经办人：负责人：办公电话：年月日共同申请人5工作单位或居民评议小组评议结论经核实同志现从事工

5、作，月收入元，年总收入元；现有住房套，建筑面积平方米。经办人：负责人：办公电话：年月日特殊类配租意向1、盲人□2、下身残疾□3、申请家庭中有60周岁以上的老人□4、因疾病原因行动不便者□，符合前述条件的家庭为特殊类家庭，可优先选择第一层住房，是否愿意参加特殊类配租：是□，否□：参加特殊类配租的家庭不再参加大众类配租。6居委会初审意见该家庭年总收入为元，人均年收入元，现有住房情况为A□，B□：A、现有住房套，建筑面积㎡，使用面积㎡，人均使用面积㎡；B、现租住单位公房，社区个人私房。经审查，符合申请公共租赁住房条件，已经张榜公示天，无异议。经办人：

6、负责人：办公电话：年月日镇街管委会复审意见经审查，并经年月日至年月日张榜公示天，无异议。同志家庭符合申请公共租赁住房条件。复核单位盖章经办人：负责人：年月日户口所在地住房保障管理部门审查意见经审查，同志家庭在我县（区）未享受保障性住房政策。审查单位盖章经办人：负责人：年月日区住房保障管理部门意见经审查，同志家庭人口数为人，人均年收入为元，现有住房套，建筑面积平方米。经年月日至年月日张榜公示天，无异议。符合申请公共租赁住房条件，准予配租，配租户型为室厅。审查单位盖章经办人：负责人：年月日6申请须知一、申请条件：申请人应年满18周岁且具有完全民事行

7、为能力的公民，在本区有稳定工作和收入来源，具有租金支付能力，家庭人均年收入低于上年度我区人均可支配收入1.5倍（含1.5倍）、外来务工人员低于2.5倍（含2.5倍）的无住房人员、家庭人均住房面积低于15平方米的住房困难家庭、大中专院校及职校毕业后就业和进城务工及外地来萍工作的无住房人员。二、每个申请家庭只能承租一套公共租赁住房。配租标准为：单身家庭（含未婚）或夫妻配租小套型；子女未满10周岁的家庭配租小或中套型；子女年满10周岁的家庭配租中或大套型；4人（含）以上家庭配租中或大套型。三、所需资料：1、申请人及共同申请人身份证复印件一份；2、申请

8、人及共同申请人户口簿复印件一份（外地来萍工作人员提供流动人口居住证）；3、申请人及共同申请人工作、收入证明；4、实际居住和现有住房情况证明；5、其它需