公共租赁住房申请表

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1、信息系统生成号：档案号：新郑市公共租赁住房申请审批表（中等偏下收入家庭）申请人：张三联系方式：1234567（座机）138490*****（手机）身份证号：***********户籍所在社区：新华路街道办事处（乡镇）白庙范社区（村）现居住地址：***路***小区*号楼*单元*号通信地址：新郑市金城路***小区*号楼*单元*号邮编：451100.（本表一式两份，如有涂改在涂改处签名，空白处请用斜线划去）填表日期：2018年1月1日新郑市保障性住房管理中心制-6-承诺书本人受家庭全体成员共同委托，作为公共租赁住房申请人，并代表共同申请人作出如下承诺和声明：

2、一、已熟知申请公共租赁住房的有关政策规定,保证表格填写内容和提供的所有申请材料真实有效。如表格填写内容和提供的申请材料与核查的情况不一致，有瞒报、漏报、虚报家庭人口、住房和收入等情况，或有伪造相关证明材料、签名（印章）等行为，同意被取消申请资格，并被依法追究责任，自愿接受相关法律法规惩处；如以欺骗等不正当手段，获得公共租赁住房保障的，自愿按有关规定接受处罚，自愿退出公共租赁住房。二、同意并授权保障性住房管理部门及其他相关部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、比较、核对和公示本人及共同申请人的信息资料；同意并授权拥有本人及共同申请人信息、资料的单位

3、（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及共同申请人的相关信息资料；同意保障性住房管理部门及相关部门在房地产网站报纸等媒体公示本人及共同申请人的相关信息资料，且不认为是侵犯个人隐私。三、本人及共同申请人同意接受公共租赁住房资格动态管理，及时反映本人及共同申请人的收入、住房等变化情况，自愿接受社会监督。四、本人及共同申请人遵守相关规定,按时足额向有关部门交纳该房屋的租金、物业管理服务费、水、电、天然气、暖气等费用；承诺只用于承租人或承租家庭自住，不将该保障性住房转租、出借、闲置和改变使用性质。五、安全使用所承租房屋及其附属设施，不改变房屋的内部结构或

4、设置对房屋结构有影响的设备。如因使用不当造成房屋及设施损坏的，承诺立即修复或赔偿。本人及共同申请人将严格遵守以上承诺，若违反承诺，自愿按有关规定接受处罚，自愿接受媒体公示本人及共同申请人的相关违规信息，自愿接受将不良行为计入个人信用联合征信系统，自愿5年内不再次申请保障性住房。申请人签名：张三共同申请人签名：李四、张五时间：2018年1月1日-6-申请人及共同申请人基本情况申请人姓名张三身份证号码***********工作单位户籍所在地新郑市***办事处现居住地址新郑市**路***小区***号楼***号房共同申请人（配偶及具有法定的赡养、扶养或者抚养关

5、系）称谓姓名身份证号工作单位配偶李四410123********子女张五410184********家庭人均月收入：1000元申请人及共同申请人房产（住房情况）：□自有住房□租住共有住房☑无自有住房或未租住共有住房备注：街道办事处或乡镇人民政府初审意见根据相关规定，对申请人及共同申请人的申请材料和资格进行了初审：　　一、申请人及共同申请人共3人，人均月收入1000元。二、户籍核查情况：□申请人及共同申请人中有1人及以上取得我市常住户口☑申请人及共同申请人户口迁入时间在半年以上三、公示情况：☑已公示无异议□已公示异议不成立□已公示存在异议四、其他情况：.

6、初审意见.经办人：***年　　月　　日审核人：20018年　1　月　1　日主管领导：年　　月　　日（盖章）-6-民政部门复审意见根据相关规定，对该申请家庭的收入和婚姻情况进行了比对：一、家庭人均月收入为元，属：□低保标准2-2.5倍（含2.5倍）收入家庭□低保标准2.5-4倍（含4倍）收入家庭□低保标准4-6倍（含6倍）收入家庭□低保标准6倍以上收入家庭□提供资料不能比对收入家庭（注：提供资料不能比对收入的，视为低保标准6倍以上收入家庭）二、婚姻情况；复审意见.经办人：年　　月　　日审核人：年　　月　　日主管领导：年　　月　　日(盖章)住房保障部门核准

7、意见　　根据相关规定，对申请人及共同申请人的资格进行了审核：一、房产情况；二、公示情况：□已公示无异议□已公示异议不成立□已公示存在异议；三、根据街道办事处或乡镇人民政府的初审意见和民政部门的复审意见，经市保障性住房管理中心核准、公示，该家庭符合《新郑市人民政府关于推进新型城镇化完善住房保障制度的通知》的申请条件，现批准以：□发放住房租赁补贴，住房租赁补贴为：元/月□实物配租方式，地址：予以保障。备注：经办人：年　　月　　日审核人：年　　月　　日主管领导：年　　月　　日(盖章)提供资料清单-6-序号名称份数1新郑市公共租赁住房申请审批表（收原件）2申请

8、人及家庭成员的身份证（验原件收复印件）3申请人及家庭成员的户口薄（验原件收复印件）4婚姻状况证