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时间:2019-02-27
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1、晕厥郴州市第一人民医院急诊科何德剑概念晕厥(syncope)亦称昏厥,是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作,是一种短暂的、自限性的意识丧失。很少有后遗症。晕厥的病理生理机制脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内,维持脑血流的稳定。当PO2↓或PCO2↑时,局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张。当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时,可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学,从而保证脑血流的灌注。血容量的调节有
2、助于维持中枢血循环的稳定。当保护机制暂时丧失或其他干扰因素(如:药物、出血等)存在时,可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段,最终引起晕厥的发生。晕厥的病理生理分类真正或明显的短暂意识丧失晕厥的病因神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥作为原发病因的心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管疾病非晕厥发作的病因伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病,如:癫痫发作等。不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病,如:精神性“晕厥”(躯体症状化疾病)等。晕厥病因一、神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走神经性晕厥颈动脉窦晕厥情境性
3、晕厥—急性出血—咳嗽、喷嚏—胃肠刺激(吞咽、内脏痛)—排尿(排尿后)—活动后—其他(如:吹喇叭、举重、进食后)舌咽及三叉神经痛晕厥病因二、直立性晕厥自主性功能障碍—原发性自主性功能障碍综合征(如:单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍)—继发性自主性功能障碍综合征(如:糖尿病神经病变、淀粉样神经病变)—药物或酒精血容量减少—出血、腹泻、艾迪生病晕厥病因三、作为原发病因的心律失常窦房结功能障碍(包括快—慢综合征)房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传综合征(如:长QT间期综合征、
4、Brugada综合征)植入仪器(起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常晕厥病因四、器质性心脏病或心肺疾病心脏瓣膜病急性心肌梗死/心肌缺血梗阻型心肌病心房粘液瘤急性主动脉夹层分离心包疾病/心包填塞肺动脉栓塞/肺动脉高压五、脑血管疾病血管盗血综合征非晕厥发作病因伴有意识丧失或障碍的疾病代谢性疾病#,包括:低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫中毒颈椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病猝倒跌倒精神性“晕厥”(躯体症状化疾病)*颈动脉源性短暂脑缺血发作(TIA)非晕厥!急性中毒(e.g.,酒精
5、)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.晕厥的评估评估流程图晕厥病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+—治疗经常发生或严重一次或很少发生评估不作进一步评估+—治疗再评估No晕厥评估的挑战发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险,对于表面健康的患者需
6、接受多方面的评估并需经常入院晕厥的初始评估病史询问病史一、关于晕厥前的具体情况位置(卧位、坐位或站立位)活动情况(休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽)诱因(如:拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后)和突发事件(如:恐惧、剧烈疼痛、颈部活动)二、关于晕厥起始时恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。三、关于晕厥发作摔倒方式(跌倒或跪倒)、面色(苍白、青紫、充血)、意识丧失持续时间、呼吸方式(打鼾)、肢体活动(强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动)及持
7、续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤四、晕厥后恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、、大小便失禁。五、关于背景资料猝死家族史、先天性心脏病既往心脏病史神经系统疾病(帕金森病、癫痫、发作性睡眠)代谢性疾病(糖尿病等)用药(降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药)距离第一次发作的复发时间及次数体格检查测定卧立位血压(餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩初始评估体格检查对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者,倾斜试验
8、首选。老年患者,颈动脉按摩首选。对于颈部转向时发生晕厥的患者,颈动脉按摩不被推荐。对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者,需明确其具体病因。晕厥的评估:实验室检查“常规检查”血常规,电解质,血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查–自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检查–血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上
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