【7A版】阳向中学留守儿童调查问卷.doc

《【7A版】阳向中学留守儿童调查问卷.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、7A版优质实用文档阳向中学留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档阳向中学留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档阳向中学留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档阳向中学留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档阳向中学留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档阳向中学留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档阳向中学留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档阳向中学留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档阳向中学

2、留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档阳向中学留守儿童调查问卷127A版优质实用文档7A版优质实用文档　　阳向中学留守儿童调查问卷　　答题说明:选择题在选定的题号上打号，填空题将结果填在题后的________内　　第一部分留守儿童生活状况　　一、家庭生活状况：　　1、家庭主要收入来源：　　A农业B经商C外出打工D其他　　二、监护人情况：　　1、监护类别：　　A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护　　C、独立生活D、其他　　2、监护人文化程度：　　A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上　　3、监护人主要责任：　　A照

3、顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全　　D进行思想品德教育E其他____________________　　4、对被监护人的态度：　　A关爱B没办法推托C冷淡D其他　　三、你的生活环境：　　1、现居住卫生状况：　　A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差　　2、生理卫生知识指导：　　A、有B很少C无　　3、帮监护人干家务情况：　　A常做B偶然做一些C不做　　第二部分心理状况　　一、性格：　　A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他　　二、情感沟通情况：　　1、父亲的文化程度：　　A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上　　

4、2、母亲的文化程度：　　A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上　　3、父亲在外务工时间：　　A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上　　4、母亲在外务工时间：　　A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上　　5、父母一般多长时间回来一次?　　A一到三个月　B三个月至半年　C半年至一年　　D一年以上　　6、和外出父母联系方式：　　A电话B书信C其他____________________　　7、通常父母隔多久和你联系一次?　　A一周以内　B一周到一个月C不固定D不联系或很少联系　　8、你多长时间没有见到父母了？　　A

5、一个月B近半年C一年多D两年以上　　10、你希望父母多久和你联系一次?　　A每天　B一周以内　C一周到一个月　D无所谓　　11、是否想念外出打工的父母？　　A经常想念B有时想念C不想或很少想　　12、愿意父母出去打工吗？　　A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意　　13、你有心理话最想对谁说？　　A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友　　14、愿意和老师说心里话吗？　　A愿意B说一点C不愿意　　15、你最希望和谁住在一起？　　A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友　　16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？　　A时

6、常有B有时有C没有或很少有　　17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：　　A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事　　C别人故意挑衅D其他__________________　　18、你喜欢班集体吗？　　A喜欢B比较喜欢C不喜欢　　19、你内心有压力吗？　　A比较大B一般C没有或很少　　20、你喜欢交朋友吗？　　A喜欢B一般C不喜欢　　21、你喜欢与哪种人交往？　　A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往　　三、理想：你将来最想干什么？________________________________________

7、　　第三部分留守儿童学习状况　　一、学习成绩　　A优B良C一般D差　　二、学习态度　　1、你喜欢上学吗？　　A喜欢B一般C不喜欢　　2、不喜欢上学的原因是________________________________________　　3、父母外出打工对你的学习有什么影响？　　A起好作用B没有影127A版优质实用文档7A版优质实用文档响C起坏作用　　4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：　　A缺少监督B因思念父母精力分散C其他　　三、学习满意度　　1、对自己目前的学习状况：　　A满意B比较满意C不满意　　2、对学习成绩不满意的原

8、因是：　　A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望　　四、学习上的困难及求助对象　　1、你在学习方面遇到的最大的困难是____________________　　2、家里有人辅导你学习吗？　　A有，能全面辅导B有，但是只能辅