安监申报资料表格

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1、附件1加油站考核（验收）委托书（试行）：委托号现委托你单位抓紧对安全条件进行考核（验收），请你单位按照国家有关规定严格审查，并于前将考核（验收）资料报省局危化处。委托单位：（盖章）委托日期：1附件2编号：200×—××××浙江省危险化学品（成品油）经营单位安全条件考核表（试行）□票据贸易□加油站企业名称企业地址经营品种成品油许可证号联系人联系电话考核部门考核日期年月日浙江省安全生产监督管理局制样2填写说明1、现场考核人员不少于两名。2、审查结果逐一填写，如该项审查内容合格打“√”，不合格打“×”，无此项的打“／”。3、若初查为不合格，考查组应填写

2、《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》，经营单位整改完成后，填写《危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书》作为复查申请，现场整改情况由当地县（市、区）安监局核实，复查不合格者，经营单位需重新申请。4、考核表应用碳素墨水填写或打印，字迹清晰，填写工整，“企业名称”用全称且与申请表一致；修改之处应采用“／”杠去，并有修改人签名，不得使用消字灵等涂改液修改。5、本考核表各栏目审查结果全部合格，则考核结论为合格；有一个以上（含一个）单项审查结果不合格，则考核结论为不合格。6、《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》和

3、《危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书》作为本考核表附件。7、“初查”合格者，“复查”栏目无需填写，可直接报送省局。3一、考核记录类别考核内容与要求初查结果复查结果备注1、安全评价机构资质符合要求。（一）2、评价范围与企业经营许可申报范围一致。安评3、评价结论明确，签章完整。报告4、安评报告中指出经营企业存在不符合安全生产条件之处，应有明确的整改措施，且有整改确认书。1、实际经营地址与申请地址一致。（二）2、票据贸易型经营单位不存放危险化学品。经3、选址符合当地规划要求。营加场4、周边安全、防火间距符合《汽车加油加气站设计与施工规所油范

4、》要求，并由安全评价单位确认。站5、由具有设计资质单位设计，并由安全评价单位确认。1、有安全管理机构或专职安全管理人员，并有明确设立或任命文件。2、企业主要负责人取得安全生产监督管理部门核发的资格证书，熟悉本单位安全管理要求。（三）机3、安全生产管理人员取得安全生产监督管理部门核发的资格证书，构熟悉本单位安全管理要求。人员4、特种作业人员具备相应的资质证书，熟悉岗位安全作业要求。5、从业人员经培训合格，熟悉本岗位安全作业要求。1、危险化学品有相应的安全技术说明书。2、各部门、岗位、人员安全生产责任制健全。（四）3、有相应的规章制度及记录表卡[加油

5、站至少包括：劳动保护用品管管理制度、安全教育培训制度、购销管理制度、安全检查及隐患整改制度、理事故报告处理制度、安全生产奖惩制度、设备设施管理制度、许可证管理制制度}。度原设立企业的各项制度已认真贯彻执行。4、有相应的岗位操作规程（包括装卸、劳动保护用品的佩戴和防火花工具使用等）。41、有醒目的安全警示标志。2、消防通道畅通、安全出口畅通。（五）3、有供对外报警、联络的通讯设备。加设油备4、配备相应的消防设施。设站施5、消防设施、器材有专人管理，保证完好有效；消防器材设置在明显且便于取用的地点。6、有符合国家标准规定的防雷、防静电接地，并经检测合

6、格。（六）1、有规范、适用的应急救援预案，预案告知员工。加应急油救站2、定期组织演练，并有记录（新设企业应明确每年演练的次援数）。二、考核结论1、《危险化学品安全管理条例》（国务院令344号）2、《危险化学品经营许可证管理办法》（原国家经贸委令36号）依据3、《浙江省危险化学品经营许可证管理实施办法》（浙安监管危化〔2006〕156号）现场考核结论如下第条1、合格2、不合格，整改意见详见《危险化学品经营许可证初查安全条件现场考核整改意见通知书》（单位盖章）现场考核人：负责人：年月日经对《危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书》进行确认

7、，结论如下第条：1、整改合格2、整改不合格复查（单位盖章）承办人：负责人：年月日5危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书——————————：经对你单位条件进行现场考核，发现存在如下问题：望你单位对上述问题及时整改，并于年月日前将整改结果书面送达我局。安全生产监督管理局检查人员：年月日受检单位代表：年月日本通知书一式两份，检查部门、受检单位各持其一。6危险化学品经营许可证安全条件整改情况报告书安全生产监督管理局：我单位经营许可证现场审查提出条问题，现整改完毕，报告如下：（单位盖章）企业负责人：年月日注：新设立尚未办理工商注册登记的单位

8、可以不加盖公章。当地县（市、区）安监局确认意见：（单位盖章）核查人：负责人：年月日7附件3加油站建设项目设立申请审核表（试行）桐乡市桐加