附42014崇明特困退休职工家庭情况调查表

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1、附42014年度崇明县特困退休职工家庭情况调查表（请按照背面填表说明认真填写）所属系统：填表人：联系电话：手机：邮编：姓名民族性别政治面貌身份证号健康状况困难类别残疾类别身份劳模类型住房类型建筑面积邮政编码联系电话（手机）工作日期所属行业婚姻状况户口类型平房（）平方楼房（）平方装订线家庭住址退休前工作单位单位性质企业状况是否单亲()配偶病故()离异()户口所在地行政区划本人何时患何病家属何时患何病本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入享受何种医保参加互助计划编号是否新增家庭成员情况姓名

2、关系性别政治面貌身份证号单位健康状况月收入身份联系电话致困主要原因（最少1项，最多3项）□本人大病□供养直系亲属大病□意外灾害□子女上学□残疾□收入低无法维持基本生活□其他职工退休单位审核盖章村、居委审核盖章所属系统工会或退管会审核盖章（乡镇、委局、园区）该家庭致困主要原因：负责人：电话：年月日该家庭享受低保、助学、医疗等救助情况：主任：电话：年月日工会主席：年月日注：请各位工会主席务必认真按照反面填表说明填写，字迹端正清晰，不要漏项缺项，盖好工会章及村、居委章后于11月15日之前将本表邮寄至园区

3、党群事业部（崇明县城桥镇西门路799号）。填表说明1、困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外至困户”。2、政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。3、身份证号：必须为18位。4、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾几级”。5、身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休

4、”、“病休”、“内退”或“农民工”。6、劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”或“其他”。7、住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”、“自建房”或“其他”。8、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统

5、”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”或“其他”。9、户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。10、单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。11、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。12、是否单亲：请填写“是”或“否”。13、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、

6、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。14、享受何种医保：请填写“城保”、“镇保”、“农村合作医疗”或“无”。15、是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。16、是否为零就业家庭：请填写“是”或“否”。