家庭情况调查表

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1、学生基本情况姓名性别出生年月民族身份证号政治面貌户口类型□城镇□农村毕业高中高三班主任姓名：手机：家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址：邮编：家庭电话：姓名与本人关系出生年月工作（学习）单位职务/职称受教育程度年收入（元）是否享受城镇/农村医疗保险健康状况家庭类型□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士子女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫困户□其他家庭经济情况相关信息家庭人口共人，家庭收入主要来源，当年各种收入总计元，负债情况（注明原因和金额）学费来源□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款；□其他家庭提供的生活费元/月是否有土地被有偿征用□否□是是否为拆迁户□否□是家畜

2、种类及数量种类数量种类数量是否有退耕还林面积亩住房类型□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他住房面积：平方米家中是否拥有大型农业机械/交通工具□否□是（类型：价值：万）；家庭所在地是否贫困县：□否□是（□国家级）近2年家中遭遇的突发事故（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）家庭困难主要原因其他是否已申请国家助学贷款□是□否是否愿意参加勤工助学□是□否本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日乡（镇）、街道民政部门意见以上情况是否属

3、实□是□否该生是否属于低保家庭□是□否经办人签字：联系电话：（盖章）年月日兰州大学学生及家庭情况调查表学院：专业：□本科□研究生填表说明：1.出生年月填写形式“2017.9”；2.政治面貌填写内容：“群众、团员、党员”；3.毕业高中填写形式“××中学”；4.家庭所在地的填写要具体到门牌号；5.工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③外出务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工”；④有②③两种情形的，填写从事时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小生意/个

4、体经营”；6.职务/职称：在政府、学校等有职务/职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填；7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上”；8.年收入通过询问父母估算；9.健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）；重大疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝

5、功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（23）语言能力丧失；（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜

6、炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。慢性病：（1）呼吸系统疾病（2种）：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（2）循环系统疾病（5种）：慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病；冠心病、心肌病（原发性）；（3）消化系统疾病（3种）：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化；（4）泌尿系统疾病（3种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；（5）血液和造血系统疾病（4种）：再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜；（6）内分泌系统疾病（5种）：甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（7）代谢疾病（1种）

7、：糖尿病；（8）风湿性疾病（3种）：盘状红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎；（9）神经疾病（5种）：脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力；（10）精神疾病（1种）：精神分裂症；（11）其它（3种）：结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。10.家庭类型：孤儿：指不满14周岁,丧失父母的儿童、婴幼儿。准孤儿：是由于各种原因无人照顾的儿童或婴幼儿。单亲：由于夫妻离异、一方死亡、夫妻分居等原因形成的由子女和其中一方共同组成的家庭。烈士子女：公民牺牲