治疗心力衰竭的药物课件

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1、第二十六章治疗心力衰竭的药物Drugsusedinheartfailure8/8/202118/8/20212【定义】充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）又称慢性心功能不全，是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段。是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等8/8/20213第一节CHF的病生及药物分类一.心衰时的功能与结构变化：1.功能变化：

2、心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低2.结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构8/8/20214二.神经内分泌变化早期代偿，晚期代偿失调1.交感神经激活是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加2.RAAS的激活作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚8/8/20

3、215三.心肌肾上腺素β受体信号转导的变化1.1受体下调严重心衰时β1受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。2.1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏CHF时Gs蛋白数量减少，活性下降，而抑制性Gi蛋白数量增多或活性提高，Gs/Gi比值下降，使心脏对1受体激动药的反应性降低。3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增加GRKs是一受体特异性激酶，它只能磷酸化已被激动剂占领并与G蛋白相耦联的受体。从而使G蛋白脱耦联、受体减敏Ⅱ8/8/20216四.药物分类1.肾素-血管紧张素-醛

4、固酮系统抑制药⑴血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利等⑵血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药，如氯沙坦等⑶醛固酮拮抗药螺内酯2.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等3.受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等4.强心苷类药地高辛等8/8/202175.扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等6.非苷类正性肌力药米力农、维司力农等8/8/20218第二节ACEI及ARBACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。常用药物：卡托普利（Cap

5、topril)、依那普利（Enalapril)等8/8/202198/8/2021108/8/202110【作用及机制】1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷通过抑制循环及局部组织中的AngⅠ向AngⅡ的转化，降低AngⅡ含量；还能减少缓激肽的降解，提高其在血中的含量，并促进NO、PGI2的生成而发挥作用2.减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷3.抑制AngⅡ所致的心肌及血管的重构在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止或逆转心室重构肥厚，提高心肌及血管的顺应性，改善心功能，对舒张性心力衰竭疗效明显8

6、/8/2021114.改善血流动力学作用能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加运动耐力5.降低交感神经活性通过抑制Ⅱ的形成，减少了去甲肾上腺素的释放；还能恢复受体的数量；并降低血中儿茶酚胺和加压素的含量8/8/2021128/8/202113AT1拮抗药：氯沙坦（Losartan)、缬沙坦(Valsartan)等1.选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，对通过二个途径产生的AngⅡ（ACE途径或非ACE途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用

7、。2.AngⅡ的促生长作用被抑制,故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等8/8/202114第三节利尿药1.能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。2.对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用8/8/202115第四节受体阻断药常用的代表药：美托洛尔（Metoprolol)、卡维洛尔(Carvedilol)【作用机制

8、】1.抗交感神经作用通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性，上调受体，恢复受体—AC系统的信号转导能力，改善受体对儿茶酚胺的敏感性2.抗心律失常与抗心肌缺血作用降低病死率和猝死8/8/202116【临床应用】用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，平均奏效时间为3个月；应与其他药物合并使用8/8/202117第五节强心苷类