维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良规范化诊治方案

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1、维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良规范化诊治方案阜阳市人民医院肾内科彭月萍PTH骨甲状旁腺肾1.25(OH)2D3小肠促进Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羟化酶动员骨Ca入血促进Ca吸收继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制慢性肾衰竭低钙血症PTH↑继发性甲旁亢磷潴留高磷血症1.25（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾脏钙重吸收↓抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积）肾性骨营养不良－定义及分类定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良（ROD）分类：1.高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进症为主；2.低转

2、化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化症常起因于铝中毒；3.混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢进症与骨软化症的一种骨病变。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转移性钙化等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、i-PTH浓度及骨X线表现等。不推荐使用骨平片进行骨病的评价．但对于严重的外周血管钙化和β2微球导致的骨病的检测有意义。骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能X线吸收仪(DEXA)测定骨矿物质密度。诊断最准确的诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨组织形态学分析。透析患者骨活检的指征：病理性骨折；iPTH在1

3、00～500pg／ml，合并无法解释的高钙血症、严重骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高；依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。高转化纤维性骨炎病因：甲状旁腺素（PTH）分泌过多，1,25(OH)2D3的缺乏。生化改变：血钙降低、血磷升高、血PTH升高。骨X线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。肾性骨营养不良分类高转运——纤维性骨炎骨组织活检成骨和破骨细胞数目和活性增加骨矿化、重建增加整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化低转运骨软化和动力缺失性骨病1、骨软化主要原因：铝中毒。生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，

4、iPTH降低。骨骼X线：主要表现为假性骨折。骨活检：骨生成和骨矿物化障碍。2、动力缺失性骨病多有钙和1,25(OH)2D3治疗过度骨生成显著减少为主要表现。低转运——骨软化骨活检成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低骨的生成和吸收减少骨矿化率和生成率降低钙化骨面积减少低骨转运——动力缺失性骨病骨活检骨细胞活性明显降低成骨细胞面积减少骨生成率减少混合性骨病纤维性骨炎和骨软化并存。透析病人多属于此型。诊治规范A.1.磷的调整诊治规范-A.1.1病人血中钙磷离子的浓度，务必定期测定，并且应在血液透析前抽取血液标本检测。至少每个月检测一次，需要时可缩短测定的期

5、间。血清磷离子的目标浓度范围为2.5~5.5mg/dl(0.8~1.77mmol/L)，而钙磷离子的乘积数值尽量维持小于55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)。诊治规范-A.1.2降低血磷的方法：1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制在800～1000mg以内。2、磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。详见诊治规范-A.1.33、充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。诊治规范-A.1.3目前临床上可使用的磷酸盐结合剂有：氢氧化铝、碳酸钙、醋酸钙、柠檬酸铁及renagel。当血磷浓度在4.5mg/dl~7mg/d

6、l(1.45~2.26mmol/L)之间时，则建议采用碳酸钙或醋酸钙充当磷酸盐结合剂，并于餐中服用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg/d）。当血清钙离子浓度超过10.5mg/dl(2.6mmol/L)，或者钙磷离子的乘积数值超过55mg2/dl2时，除降低透析液中的钙离子浓度外，可考虑采用柠檬酸铁或renagel充当磷酸盐结合剂。如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷[＞2.26mmol/L（＞7mg/dl）]，可短期（3～4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。

7、诊治规范-A.1.4当病人的血清磷离子升高超过5.5mg/dl(1.77mmol/L)时，应考虑：病人血管通路的重覆循环问题透析的时间与透析量足够与否的问题病人的饮食成分或者磷离子结合剂的使用问题诊治规范A.2.钙的调整长期透析患者的血清总钙浓度应尽量维持在8.5~10.5mg/dl(2.12~2.61mmol/L)间。对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度＞2.54mmol/L（10.2mg/dl）时应采取措施：①应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结

8、合剂；②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用；③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25mmol