实验试验资质申请表

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1、建设工程质量检测机构资质申请表机构名称：山西金磐混凝土有限责任公司证书编号：填报日期：2008年11月28日山西省建设厅制填表须知一、本表应使用使用计算机打印，加盖公章后不得复印。二、本表由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照原件及复印件（或单位成立的批文）（二）工程质量检测资质证书正副本原件及复印件（新申报单位不提供）（三）行政、技术负责人任命书原件及复印件（四）与所申请检测范围资质相对应的计量认证证书原件及复印件（五）检测仪器、设备清单及检定证件原件和复

2、印件；（六）技术人员的职称证、学历证、上岗证、身份证、社会保险合同的原件及复印件（七）内部管理制度及质量控制措施（八）试验检测报告三份（九）单位技术成果（专利或获奖）证明材料或证件原件及复印件五、本表可在建设厅网站（www.sxjs.gov.cn）下载，填报时如需加页，应用A4型纸。六、本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。七、提供的材料除原件外装订成册一、检测机构法定代表人声明本人孟玉金（法定代表人）140112195508220018(身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及

3、附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章）年月日二、机构基本情况机构名称山西金磐混凝土有限责任公司试验室设立时间2008-10-12机构地址山西省太原市晋源区金胜镇古寨村联系电话0351-6933130邮政编码030021传真0351-6933298电子邮箱无工商营业执照注册号140191205022169计量认证证书号无注册资金1000万元经济性质有限

4、责任公司法定代表人孟玉金职务董事长职称无单位负责人杨龙基职务总工兼试验室主任职称高级工程师技术负责人杨龙基职务总工兼试验室主任职称高级工程师在编人员总数8专业技术人员数8高级职称人数1中级职称人数无初级职称人数2持证上岗人数7仪器设备总台（套）数35仪器设备固定资产原值（万元）14.4工作面积（m2）311.04房屋建筑面积（m2）397.44申请检测范围专项及见证检测类人工地基工程检测□主体结构工程检测□建筑幕墙工程检测□钢结构工程检测□室内环境质量检测□建筑节能工程检测□建筑智能工程检测□建筑消防工程检测□见证取样检测□常规检测类工民建（）级公路（市政）（

5、）级铁路（矿山）（）级水利（）级化工（）级机电设备安装（）级预制构件（）级预拌砼（√）备注无三、法定代表人基本情况姓名孟玉金性别男出生年月1955.08像片职务董事长职称无学历高中何时/何校/何专业毕业1975年太原二中检测工作管理资历无办公电话6933561移动电话13934637777工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分1969年～1982年在本村务农、曾任第三小队队长、大队副队长1983年～1995年创办个体客运、印刷，开办晋阳建材加工厂任经理1996年～2000年创建太原市世盛苗木种植园，承揽南过境公路三标、四标

6、段土木工程，并任小店区第二届政协委员2001年承包太祁高速路六标段土木工程同时义务扶贫静乐县苗木节能温室和苗木种植培育，年底任晋源区花卉协会副会长2002年荣获太原市晋源区“十大种植户”先进个人奖2003年～2004年先后承揽太原市高速路西北环三标段土木工程沁县煤矸石发电厂基础工程、太长高速一标土木工程太原东山过境高速公路长风出口土木工程2005年～2008年当任古寨村委会主任以来、改造汾峪沙河3000米，硬化古开路3500米、大搞植树造林、种植苗木86万余株、兴建文体中心、古鑫开发公司等，先后荣获“十佳带头人”“优秀村官”“省新农村十大带头人”“省新农村建设

7、十大人物”等荣誉、曾赴京参加“情系三农热门人物奖”“山西省劳模”荣记“二等功”2008年至今山西金磐混凝土有限责任公司董事长申报材料属实本人签字：年月日四、单位负责人基本情况姓名杨龙基性别男出生年月1957.06.19像片职务总工兼试验室主任职称高级工程师学历大专何时/何校/何专业毕业1985年/太原职工大学/工业与民用建筑专业毕业检测工作管理资历23年办公电话6933569移动电话13546436868工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分1975年～1980年知青插队1980年～1985年太原职工大学（太原理工大学代培）

8、上学1985年～1990年中国第十三冶