如何早期识别和正确处理危重症患者课件

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1、如何早期识别并正确处理危重症患者？一般认为，大多数患者在疾病的发生、发展、恶化、死亡过程中，往往都要经历从感染、损伤—SIRS—MODS（ALI、ARDS、AKI、DICandsoon)—MOF这样一个过程。这就是大多数危重患者走向死亡的共同通路。历史概况年代作者命名1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）1986Schieppati等多器官系统不全综合征1988Demling等创伤后多系统器官衰竭1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合

2、征（MODS）1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征全身炎症反应综合征（SIRS）：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。临床判断标准：1991年ACCP/SCCM讨论会上提出①T＞380C或T＜360C②HR＞90次/分③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg)④WBC＞12×109/L或WBC＜4×109/L具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。多器官功能障碍综合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）：严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时

3、间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。MSOF：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。MOF在高危人群中的发病率约6%~7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%~100%不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为15%~30%2个器官衰竭的死亡率为45%~55%3个器官衰竭的死亡率为＞80%4个以上器官衰竭很少存活。多器官功能变化特点：肝肾从以上的数据和图表可以看出，要减少危重病人的病死率，就必需减少MODS(ALI、ARDS、AKI、DIC

4、)的发生率和病死率，并且贵在早期预防、早期识别、早期治疗。如何早期识别危重症患者?早期识别危重症患者是防止病情恶化的重点要在病情的逐渐变化中把握病情的危重程度。没有病情的突然变化，只有病情变化的突然发现。一、从临床表现上定性判断危重症普通疾病的诊治模式--要求按一定的顺序来进行，病史查体辅助检查初步诊断→治疗有充裕的时间，可能是几天、甚至几周。危重症主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。无论何时均应掌握优先救命的原则（应该先稳定生命体征再详细地了解病史精确诊断原发病）。通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症！

5、从临床表现上定性判断危重症一般外观（生命体征（T、P、R、BP）神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）---即生命八征。体温体温是反映病情变化的综合指标，体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情。脉搏、心率是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因

6、此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。呼吸异常其实是最敏感的生命指征，这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强，这些病理生理改变存在于各种的危重病人中。呼吸急促是早期最重要的独立预测指标，要特别关注气道的畅通和呼吸功能两方面的情况。呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常。呼吸频率：正常成人10-20bpm，新生儿40bpm，1岁儿童25bpm。动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征

7、之一，它反映了循环系统的功能状态。危重病人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。瞳孔（A）正常直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现