经鼻蝶垂体腺瘤切除术-脑脊液鼻漏防治

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1、经鼻蝶垂体腺瘤切除术■脑脊液鼻漏防治刘光宇赵程欣王小龙(内蒙古通辽市医院神经外科内蒙古通辽028000)【摘要】目的探讨经鼻蝶入路显微镜下切除垂体腺瘤的方法、疗效、手术适应证和并发症之一脑脊液鼻漏的防治。方法回顾性分析56例显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术病人有效防治脑脊液鼻漏的手术经验。大腺瘤42例，微腺瘤14例，其中侵犯海绵窦3例。结果大腺瘤全切除31例，近全切除7例,大部切除1例；3例侵犯海绵窦的腺瘤中，近全切除1例，大部分切除2例。微腺瘤全切除14例,术后并发垂体前叶功能低下5例,尿崩症10例，没有出现1例脑脊液鼻漏。结论经鼻蝶入路显微镜下熟练切除垂体腺瘤

2、能够减少严重并发症尤其是脑脊液鼻漏的发牛。【关键词】垂体腺瘤经鼻蝶入路脑脊液鼻漏防治【中图分类号】R736.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)49-0273-02经单鼻孔蝶窦入路显微镜下垂体腺瘤切除术⑴已是一种十分成熟的手术技术，但是手中需要高超的手术技巧和经验才能减少甚至避免并发症的发牛。2009年1月至2013年12月，木研究对经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术56例的经验总结报道如下。1对象与方法1.1病例选择符合以下任一项：①局限于鞍内的腺瘤，或虽已向鞍上发展,但鞍内与鞍上部分之间有较宽的连接(2)。②肿瘤向下扩张，侵犯蝶窦。③巨大腺

3、瘤［1］,育径〉3cm,向鞍上发展。④育径<lcm的微腺瘤［1］。1.2临床资料男35例，女21例；年龄21〜70岁，平均45岁。病程3月至6年。微腺瘤14例，大腺瘤42例；头痛10例，闭经12例，泌乳4例，性欲减退15例，视力下降、视野缺损10例，肢端肥大症3例，展神经麻痹2例。1.3影像学检查均行头颅及垂体MRI和鼻旁窦CT检查。肿瘤冠状位最长径为0.7至4.9cm,矢状位最长径为0.5至5.3cm。微腺瘤14例，大腺瘤42例；侵犯海绵窦3例。1.4手术治疗使用德国显微镜型号？。神经外科术前常规检查和垂体激素化验⑸，双眼视力、视野，鞍区MRI增强扫描。术

4、前24h行鞍区MRI增强薄层扫描。术前3d开始口服泼尼松5mg3^/do采用经口插管全麻。全麻完成后，仰卧位，躯干上抬15,头部上仰10度。术者位于患者右侧，患者头左偏15度・20度，使鼻中隔延长线对准术者方向。Mayfield头架固定头部。碘伏棉签消毒双侧鼻腔。使用蘸1:10万肾上腺素的棉片填塞双侧鼻腔1min,收敛鼻腔黏膜。手术开始后，直接将4mm00硬质内镜导人右侧鼻腔［4］,找到蝶窦开口，蝶窦开口通常位于后鼻孔上方1.5cm处［3］。距离蝶窦前壁Icm处弧形切开鼻中隔黏膜，形成黏膜瓣推向外侧。切除骨性鼻中隔基底及蝶窦前壁。纵行切开对侧鼻中隔基底处黏膜约1.

5、5cm,后换为鼻腔扩张器，显微镜下切除覆盖鞍底骨窗的蝶窦黏膜,其余黏膜完整保留。切除鞍底骨质，放射形剪开硬膜。切除肿瘤全程在显微镜下完成。术中若鞍膈有破损,漏洞较小时可用双极电凝小心将破口烧结，垫上止血纱布再行自体筋膜修补术或以明胶海绵蘸医用胶行漏口修补；若破口较大,脑脊液漏明显时，通常用大腿阔筋膜加脂肪或肌肉组织修补后，在麻醉状态下行腰穿置管术/呆留7至10天,从置管内每天3次抽取脑脊液，每10至20mL；绝犬部分患者可在腰穿置管后5至8天后痊愈。另外我们术中有10例采用人工硬脑膜■明胶海绵•蛋白生物胶方式也有效预防术后脑脊液鼻漏发生；肿瘤切除完毕瘤腔填塞明胶海

6、绵，人工硬膜重建鞍底蝶窦填塞明胶海绵。术后常规填塞鼻腔。术后48h内复查鞍区MRI增强扫描，2结果术后随访3至36个月，平均14个月。根据术后3个月、6个月和1年的MRI结果观察肿瘤切除情况。本组14例微腺瘤均全切除；大腺瘤全切除31例,近全切除7例，大部切除1例；3例侵犯海绵窦的腺瘤中，近全切除1例，大部分切除2例。3例侵犯海绵窦的腺瘤中，近全切除1例，犬部分切除2例。头痛10例术后完全缓解，闭经12例好转9例，泌乳4例均好转，性欲减退15例好转13例，视力下降、视野缺损10例术后好转8例，肢端肥大症3例术后无明显改善，展神经麻痹2例术后3月均好转。术后仅1例出

7、现脑脊液漏，无颅内感染和鼻窦炎发生。3讨论显微镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤的方法已成熟［7-9］,本组在选择性病例中采用显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤利用熟练技术封堵瘤腔彻底防止了脑脊液鼻漏，取得较好效果。3.1在巨犬腺瘤和海绵间窦发达的微腺瘤切除过程中，在磨除蝶骨和斜坡骨质的过程中，更需保持术野清晰，盲目磨除骨性结构可能导致灾难性后果。3.2对鞍膈孔较大、蛛网膜大面积塌陷的病例，采用上述方法，在保持术野干净的同吋可有效切除残余肿瘤，避免在术野不清的情况下，单手操作盲目刮除导致脑脊液漏。有研究⑻报道，术后蛛网膜破裂后导致蛛网膜下腔出血可引发急性下丘脑反应而造成死亡•故

8、术中应特别