工业生产许可证年度监督审查

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1、工业生产许可证年度监督审查企业自查申报表企业名称：（盖章）详细地址:产品名称：许可证号：邮政编码：联系人：联系电话及手机：填报日期：2006年月日提交年度审查材料：1、许可证证书及附件复印件各1份；许可证副本原件。2、营业执照复印件1份；3、质量监督检查报告复印件1份；卫生、环保等其他证明材料复印件1份。4、自查申请表1份。填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印

2、无效）。全国工业产品生产许可证办公室编制企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业的住所（执照）现企业的住所（执照）获证时企业生产场地地址现企业生产地地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元*年总产值万元*年销售额万元*年缴税金额万元*年利润万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧

3、项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。产品标准情况一览表序号获证产品名称获证时标准号现标准号备注主要原材料、外购件和协作件标准情况一览表序号主要原材料名称原标准号现标准号生产单位企业主要负责人、工程技术人员一览表序号工作岗位姓名性别年龄文化程度专业职称1分管经理（厂长）2生产技术科3计量设备科4质量管理科5质量检验科新增主要生产设备、检测仪器、工装细表序号设备、检测仪器名称规格型号数量使用场所设备生产厂名称购置日期工业产品生产许可证获证企业不合格项改进表序

4、号审查组现场审查或上年度自查不合格项内容性质不合格项改进情况说明不合格项改进验证情况及相关证明材料获证产品接受各级质量监督抽查情况一览表序号检验类别检验单位产品名称检验日期是否合格不合格原因说明获证产品委托加工情况一览表序号产品名称被委托加工单位名称被委托方许可证证号委托加工备案号注：1、检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。2、被委托加工单位应填写本单位委托其他单位加工或其他单位委托本单位加工。工业产品生产许可证年审自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日序号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字1

5、企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况□停产□停产一年以上□转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况□符合□基本符合□不符合3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象□正常□基本正常□出现问题4企业有无变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续□无□有□已办理更名手续5企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续□已迁址（或增设生产场点）□生产条件已发生变化□已办理更名手续6是否正常开展进货检验和出厂检验，是否

6、有重大质量改进活动□正常□基本正常□出现问题□无□有工业产品生产许可证年审自查表（续）企业名称(盖章)：填表日期：年月日序号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字7获证产品有无增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证申报手续□有增扩□无增扩□已申报□未申报8获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）□已标明□未标明9获证产品在各级质量监督检查中，有无不合格的情况□有□无10是否有其他列入生产许可证管理但未申请的产品，是否有重大质量投诉事件，及后处理情况。□无□有□无□有11企业有无涂改、转让生产许可证、生产假

7、冒伪劣产品或其他质量违法行为□无□有12产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的符合性□符合□不符合工业产品生产许可证获证企业年度自查报告企业自查结论根据《工业生产许可证管理条例》和《实施办法》的有关规定，对照《实施细则》的要求，本企业于年月日至年月日对自查内容进行了检查。经审查本企业在上一年度内□有□无不符合项。不符合项如下：经综合评价，企业年度自查结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章)年月日质量技术监督部门审定意见生产条件是否发生重大变更□是□否变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合进货

8、自检和送检情况□符合□不符合出厂检验和委检项目检验情况□符合□不符合违规问题：□无□有年度审核整改情况：□符合□不符合年审结论：□合格□复查合格□不合格年月日（盖章）市局、企业各保留1份。