教材重症疟疾的救治

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1、重症疟疾的救治河南省全球基金疟疾项目办重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的评估、监控抗疟药物的应用重症疟疾并发症的防治疟疾疟疾是人类主要的传染性疾病之一，全世界每年大约有3-5亿人患病。超过100万人死于疟疾，主要为5岁以下的儿童和孕妇，其中大部分在非洲。重症疟疾是导致死亡的主要原因，尤其是脑型疟疾，它的发病率是0.5-1％，但其死亡率高达到20-50％。近年来，随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发出血、反复抽搐、重

2、度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一项或多项，且血中查到疟原虫，排除其他疾病原因，可诊断重症疟疾。临床表现：严重衰竭，意识障碍，呼吸困难，反复抽搐，循环衰竭，肺水肿，异常出血，黄疸，血红蛋白尿。实验室测试：重度贫血，低血糖，酸中毒，肾功能损伤，高乳酸症，高原虫血症。重症疟疾脑型疟红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致病人昏迷而称之为脑型疟疾cerebralmalaria(CM)。引起脑型疟疾原因主要为恶性疟原虫。偶尔它可能是由间日疟原虫和三日疟感染引起，但通常临床过程较轻，预后较好。但恶性疟原虫引起的脑型疟疾，临床过程较重，预后较差。脑性疟疾引起的昏迷的严重程度评分标准：一般采

3、用世界卫生组织推荐的格拉斯哥（Glasgowcomescale<11,blantyrecomascale<3）。恶性疟原虫感染导致患者抽搐后昏迷>30分钟者，可认为是脑型疟疾脑型疟的发病机制机械性阻塞假说炎症假说细胞因子假说弥散性血管内凝血的假说沉积假说，渗透性假说，等等脑型疟的发病机制近年来普遍认为，被感染的红细胞当原虫发育到大滋养体和裂殖体阶段时，与器官（包括大脑）微血管的内皮细胞结合，导致粘附滞留（sequestration）,从而造成微循环障碍、代谢障碍、机能紊乱是脑型疟疾和其它重症疟疾的病理基础。也有学者认为，肿瘤坏死因子等细胞分解物的大量产生可能是重症疟疾的病

4、理基础恶性疟病人脑标本切片凶险发作可致脑组织充血、水肿；大脑白质内散在出血点、充血；软脑膜显著充血水肿，重者沟回变浅。显微镜下毛细血管充血，内含大量染疟原虫的红细胞及不含虫而聚集的红细胞。还可见环形出血灶、Durcl肉芽肿、局灶性脱鞘和退行性病变。国内外重症疟疾导致死亡的差异死亡原因的差异非洲高热抽搐严重贫血严重脱水国内多脏器功能衰竭死亡时间的差异多在发病后前3天内多在发病后1周以后死亡人群的差异非洲小于5岁幼儿、孕妇国内青壮年重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾患者的病情评估、管理抗疟药物的应用重症疟疾并发症的防治重症疟疾患者的病情评估尽快涂血片或使用快速诊断盒明确恶性疟原

5、虫感染及时作出昏迷评分，明确昏迷程度及时将患者送入重症监护室，进行全面的体检，完善相关的辅助检查，正确评估病情格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS）意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。传统上把意识状态分为五级——清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。虽然评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制订的格拉斯哥昏迷评分法（Gl

6、asgowComaScale，GCS）（见下表）GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，分值越低说明意识障碍越重，意识障碍处于13～15分者定为轻度，9～12分为中度，3～8分为重度，总分小于8分常表现为昏迷。格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS）评定内容检查结果得分儿童、成人婴幼儿儿童、成人婴幼儿睁眼反应（Eyeopening）E自发的引导出眼球活动41呼唤后3刺痛后2无反应不能引出10语言反应(Verbalrespo

7、nse)V回答正确啼哭如常52回答错乱4词语不清呻吟或哭声异常31只能发音2无反应无反应10运动反应(Motorresponse)M按指令动作能定位痛性刺激62刺痛时定位5刺痛时躲避肢体疼痛逃避反应41刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2无反应非特异性/无反应10总分3-150-5重症患者的全面评估昏迷程度评分有无并发症常规评估:血常规HB,尿常规，血糖，肝功能，肾功能，凝血功能，血气分析，眼底检查有创检查：中心静脉压，脑脊液检查有严重并发症的患者应紧急转送监护室重症患者的管理昏迷的患者应给予精心护理（特护）常规导管插入（无菌导尿