凝血功能障碍刘玲

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1、凝血功能障碍及羊水栓塞的处理安徽省立医院刘玲一、凝血功能障碍及羊水栓塞诊断处理流程产前评估高危因素预防措施凝血功能障碍肝功能异常分娩前尽可能改善肝功能；维生素K110mg,im.qd血小板低补充血小板到5-8万凝血功能异常补充凝血因子；产前应用抗凝剂；分娩前配成分血；转入有条件的医院分娩妊娠期可能引起的DIC：子痫前期伴血小板减少（HELLP）胎死宫内产前出血（胎盘早剥）转入有条件的综合医院分娩；监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。产前评估高危因素预防措施羊水栓塞高龄初产或经产；有引产史（缩宫素或前列腺素）；破水后；产程快；前置胎盘等减少不必要的产程干预；避免在宫缩时人工破膜；严

2、格掌握缩宫素应用指征；防止宫缩过强；防止产程过快。产时评估临床表现处理措施出血量出血.>400ML持续按摩压迫子宫，应用缩宫素；开通静脉；补充血容量。凝血块无血块血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积；凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D－二聚体或FDP）、部分凝血活酶时间（APTT）、试管法检测凝血时间。子宫收缩差按宫缩乏力处理，在考虑有羊水栓塞可能时，缩宫素应用应慎重！产时评估临床表现处理措施生命体征10分钟记录一次生命体征休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿）建立特护记录：1叫：求助产科上级医师、外科或麻醉科或ICU医师，建立深静

3、脉通道，协助ABC。同时与上级医院联系转诊或会诊。2告：告知家属，病情危重。3条道：两个“3条道”(1)气道：面罩吸氧4-8L/min,氧饱和度>93%。(2)尿道：留置尿管，监测尿量。(3)静脉通道：3条（至少一条深静脉通道）晶体通道，保证容量，先晶体后胶体(3:1)或血；多巴胺维持血压；给药通道。产时评估临床表现处理措施30分钟内尽快实施在开通静脉通道同时取血进行下列检查：辅助检查：血常规、血型(ABO,Rh)肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项等；配血；血气分析；血涂片查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。4T：迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：5种

4、主要常用药(1)地塞米松20mgiv，或氢化考的松200mgiv；(2)罂粟碱30-90mgiv，小壶滴入后维持，总量不超过300mg/d；或阿托品0.5-1mg小壶内推入；或氨茶碱0.25g+5%葡萄糖100mliv；或654-210-20mg小壶内推入，15-30分钟重复。产时评估临床表现处理措施休克(3)升压药：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml按5~10ug/kg.min以后调整iv；(4)纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100ml~200mliv，再根据血气结果调整，2~4小时重复静点；(5)肝素：<10分钟内早用！25mg~50mg(1/4~1/2支)+低右或盐水100mliv，

5、30分钟~60分钟滴完，1mg/kg4~6小时重复一次，150~200mg/24小时。尿量<17~25ml/h6尿：速尿20~40mg，iv在容量补足的前提下（中心静脉压指导下）。心率>120次/分7心：西地兰0.2~0.4mg+50%葡萄糖20mliv（排除容量问题）。以上均可在转诊前处理！产时评估临床表现处理措施阴道出血血液不凝固纤维蛋白原<1g/L(治疗后应>1g/L)8补充凝血因子250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原100mg/L冷沉淀40ml，可增加纤维蛋白原100mg/L血小板动态下降(治疗后应>50X109/L)50ml血小板可升高血小板5000~10000/ml；血

6、红蛋白进行性下降(治疗后应使HCT达30%左右)240ml浓缩红细胞可升高HCT3%，Hb升高10g/LPT或PTT延长冰冻血浆国际标准化比值（INR）=凝血酶原时间比值（TPR）>1.6提示由多种因素引起的凝血功能障碍输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物；静注维生素K1,30mg;止血芳酸，300mg；止血敏，3g;或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。产时评估临床表现处理措施30分钟再次评估生命体征：血压心率呼吸子宫收缩出血量凝血状况（监测凝血时）尿量神志极不稳定，迅速恶化立即行全子宫切除术；腹腔、腹直肌下，皮下放置引流条。注意在羊水栓塞的处理中，强调“早”字！早期严重休克是血管舒缩功能

7、的异常导致，单纯靠补充容量是不能纠正的。积极抗休克，是阻断死亡之路的关键：抗过敏（皮质激素）阻断高凝状态（肝素）容量补充（晶：胶=3：1）维持组织灌注血管活性药物的应用（多巴胺等）阻断迷走神经反射导致的心跳骤停（阿托品）晚期休克以心源性休克和低血容量性休克为主，病情复杂！增加抢救的难度和死亡率。中心静脉压监测指导补液：利尿剂、血管扩张药物、容量补充。辅以正性肌力药【多巴胺5-15μg/(kg·min),洋地黄慎用】纠酸药（碳酸氢钠1mmol/k