病例书写规范精品医学ppt课件

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1、住院病历书写规范宜昌市第一人民医院　万迪礼1住院病历基本要求（一）1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医师修改在内，一律使用蓝黑墨水。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2住院病历基本要求（二）4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。5、除日

2、常病程记录可由实习医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。3住院病历基本要求（三）6、实习医务人员：7、试用期医务人员：8、进修医务人员：9、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师4住院病历基本要求（四）10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且需上级医师审阅、修改并签名。11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系错字、错句，双线划在错字、

3、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名5住院病历基本要求（五）12、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周至少2次。13、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写6住院病历基本要求（六）14、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人

4、签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。15、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。7病案首页填写说明参照卫生部住院病案首页填写说明8手术科室和非手术科室住院志说明（一）住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水

5、笔按《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数、修改时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。9手术科室和非手术科室住院志说明（二）主诉现病史凡栏目中有“□”的，在所代表相应内容的“□”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。如系编号前有“□”，则在编号前“□”内打“√”，根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数1024小时内入出院记录说

6、明（一）（另页）24小时内入出院记录说明属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录。24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。1124小时内入出院记录说明（二）（另页）“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院

7、的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。1224小时内入院死亡记录说明（一）（另页）24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。1324小时内入院死亡记录说明（二）（另页）24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查

8、的阳性结果