典型病例精品医学ppt课件

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福建省放射学会读片会2003－12－27 病例1 临床资料患者，男性，18岁。胸透偶然发现左下胸部半圆形致密影，曾在当地医院胸穿未抽出液体，超声检查未见液平面，为确定病变性质而来我院诊治。查体：除左下胸部叩诊浊音，听诊呼吸音减弱外，余（—）。 胸部正位片左下胸部于膈上见一约13X14cm2巨大块影，呈半球形，密度较浅，淡而均匀，上缘清楚，内、下缘分别与心影、左膈重叠，外缘紧贴侧胸壁。 胸部侧位片肿块占据下纵隔前中后部，大小为14X17cm2，边缘完整，未见钙化。 您的诊断意见？（限时一分钟） 术中所见术中见巨大肿物位于前下纵隔，大小为20X17X13cm3。肿瘤占据整个左膈面及心膈角，有一蒂连于前胸部。肿瘤有较完整包膜，呈黄色，部分与肺组织轻度粘连。 病理检查肿物呈椭圆形，大小15X13X8cm3，重969g，切面呈黄色脂肪样结构。镜检：肿瘤组织由成熟脂肪细胞组成。病理诊断：前纵隔巨大型脂肪瘤。 讨论纵隔脂肪瘤罕见，可发生于任何年龄，男女无差别。一般无临床症状，多在Ｘ线检查时偶然发现。如肿块较大可压迫肺或纵隔引起咳嗽、气喘、胸闷、胸痛等。脂肪瘤可发生在纵隔的任何部位，但较多见于前中纵隔下部和心膈角处，偶然可伸入颈部或通过肋间隙伸入胸壁。肿瘤由成熟脂肪组织构成，具有完整包膜。Ｘ线表现为边缘光滑、锐利，密度均匀浅淡，低于同等大小的其它纵隔肿瘤。肿瘤质柔软，常向下贴于横膈，往往上窄下宽即应考虑到脂肪瘤的可能，最后需经手术、病理方能确诊。 病例2 临床资料患者，男，21岁。体检时发现纵隔肿块，无明显症状，未经治疗。1年后自觉胸痛、胸闷、气喘、吞咽困难而来我院诊治。查体未见异常，锁骨上淋巴结未触及，血常规正常，血沉68mm/h。 胸部正位片后前位胸片示肿块位于右侧纵隔，大小为９Ｘ７cm2，密度均匀，轮廓规则光整，肿瘤上达胸骨柄下缘，下缘突出右心膈角，食管中下段受压向左移位，直径１３cm。 胸部侧位片吞钡胸部右侧片示肿瘤位于中后纵隔中下部，不与脊柱重叠，食管向后移位，粘膜皱襞完整。 X线诊断纵隔食管良性肿瘤，以囊肿可能性大。 您的诊断意见？（限时一分钟） 术中所见术中见肿瘤位于中后纵隔，食管右后方，为13X9X7cm3，呈囊性，囊内为“臭鸡蛋”味乳糜样液体。病变与肺动脉、食管、大静脉、膈肌轻度粘连。 病理检查肿瘤体积约18X9X8cm3，暗红色，切开后有一包囊，内含粘液样物质。镜下见囊壁为假复层纤毛柱状上皮，内膜下有水肿及圆细胞浸润，外膜为一薄的纤维层。病理诊断：食管囊肿。 讨论食管囊肿亦称前肠囊肿，起源于胚胎期前肠，本病少见，可发生于任何年龄，多见于男性。患者早期多无临床症状，多在胸透体检时偶然发现，晚期最常见的症状是胸痛、吞咽困难等。Ｘ线表现：囊肿可发生于食管行径的任何部位，以中下段多见，囊肿体积可大可小，呈圆形或椭圆形，密度均匀，轮廓光滑整齐，食管吞钡见食管受压移位，但食管粘膜光整，诊断本病时需与食管旁的支气管囊肿加以鉴别，最后诊断需靠手术及病理检查确定。 病例3 临床资料患者，女性，73岁。反复剑突下隐痛6个月伴呕吐、黑便。 胃肠钡餐十二指肠降段见一约2.5X2.0cm2的充盈缺损,边缘光滑、锐利，钡剂通过顺利，肠壁柔软光滑。X线诊断：十二指肠降段良性占位性病变。。 您的诊断意见？（限时一分钟） 术中所见十二指肠降部见一约3.0X3.5X2.8cm3大小的活动性肿块，粘膜光整。 病理诊断十二指肠降段粘膜下脂肪瘤。 讨论胃肠道脂肪瘤罕见，多见于中老年人，男性多于女性，好发于40-75岁，病人常因消化道出血、腹痛、呕吐等就诊。小肠脂肪瘤在胃肠道脂肪瘤中占20-30%，90-95%脂肪瘤发生于粘膜下层，少数发生于浆膜下层。小肠脂肪瘤具有胃肠道脂肪瘤良性肿瘤的影像学共同征象，在组织结构上一般不如其它肿瘤密实，影像密度较低，肿物质软，压迫及胃肠蠕动时可见形态上变化，肿瘤周围密度低于正常组织，界限欠清楚，透视下可扪及质软肿块。 病例4 临床资料患者，男性，53岁。主诉中上腹部不适伴嗳气10余年，１个月前出现柏油样便，每天１次，每次200-300ml，３天后自行停止。近１周发现大便黑，感头晕、疲乏无力、心悸、气短，大便隐血试验3＋。查体：Ｔ、Ｐ、Ｂp均正常，头颈、心肺无异常，腹部平坦、软，未触及包块，剑突下深压痛。 胃肠钡餐 胃窦部幽门前区见6X7cm2的椭圆形透亮影，形态规则，边缘锐利，在充盈缺损区当中示2X4cm2的腔内龛影，口部光整，无指压、裂隙征。Ｘ线诊断：胃窦部良性肿瘤可能性大，癌肿不除外。 纤维内窥镜检查胃窦部前壁见1.5X3.0cm2的息肉样隆起性病变，表面有灰白色纤维蛋白渗出物向周围浸润，粘膜高低不平。胃镜诊断：胃癌可能。 您的诊断意见？（限时一分钟） 术中所见手术见胃窦部前壁粘膜下可扪及一约5X8X10cm3的肿物，边界光滑，肿物在胃腔内似可活动，十二指肠上段轻度扩张，胃窦部与周围轻度粘连，肿物易游离。 病理检查胃窦部前壁见一椭圆形肿物向腔内突起，大小为4X6X11.5cm3，肿物由粘膜下层向胃腔内呈膨胀性生长，表面当中见一直径５cm的溃疡。镜下所见：肿瘤组织由成熟的脂肪细胞组成。病理诊断：胃窦部脂肪瘤，局限性溃疡形成。 病例5 临床资料■患者，男性，25岁。体检发现左肾积水2年余。体征：双侧肾区无肿胀、压痛、叩痛，双侧输尿管走行区无压痛、反跳痛，膀胱区无隆起及压痛。血、尿常规及肾功正常。B超：1左肾重度积水。2、左输尿管重度扩张。3、左输尿管下段先天性狭窄？ MRI表现 左肾盂下部及左输尿管明显扩张，呈长T1长T2信号，右肾及右输尿管未见异常。MRU显示左侧肾盂及左侧输尿管明显扩张。诊断：考虑左侧重复肾，左侧巨输尿管。 您的诊断意见？（限时一分钟） 左肾盂逆行造影注入造影剂见输尿管中下段交界处往外推移，至腹壁边缘，肾盂肾盏显示呈积水改变，肾脊角加大。提示脊柱旁占位性病变将输尿管推移。 此时您的诊断意见又是什么？（限时一分钟） 术前诊断1、左侧腹膜后液性占位。2、左侧重复肾畸形。 术中所见于左结肠旁沟打开腹膜，见巨大囊性包块，形如倒置茄子状，与周围组织粘连疏松，其上段直径约15cm，向盆腔延伸，囊液清亮，下段直径渐缩小，并迂曲伸向膀胱左侧后方深部，与膀胱不相通，其上端与左肾蒂上方内侧附着较紧密，但仍存在间隙，左侧输尿管位于病变外上方，外观无异常。 病理检查囊性肿物，大小18.5X10X5cm3，囊壁菲薄，内壁不光滑，囊内充满清亮液体。病理诊断：单纯性囊肿。 鉴别诊断应与结核椎旁寒性脓疡、淋巴管瘤相鉴别。 病例6 临床资料患者，男性，64岁。10年前右侧胸壁一花生米大小肿物，生长缓慢，可活动，无痛，近2年来肿块增长迅速，拳头大小，伴肋骨疼痛。体检：一般情况尚可，两侧锁骨上淋巴结不大，右下胸壁隆起，扪及6X6cm2的肿块，质中，界限不清，活动差，轻压痛，无震颤，两肺未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音，肝脾未触及。实验室三大常规及肝肾功能未见异常。 胸部正侧位 右下胸壁6cmX6cm软组织肿块，并突向胸壁包裹第9肋骨腋段，呈溶骨性骨质破坏；右肺第三前肋间中外带可见2cmX1.5cm密度增高影，密度不均，边缘不规则。X线诊断：1.右胸壁恶性肿瘤，2.右上肺结核。 您的诊断意见？（限时一分钟） 术中所见术中见胸壁肿块呈梭形，6cmX5cmX4cm，向体表及胸腔扩展，包膜不完整，界限不清，浸润性生长，肿块内侧包裹5cmX1cm段肋骨，右上肺病灶2cmX2cm，质硬，有坏死。 病理诊断1、右胸壁Askin瘤。2、右肺细支气管肺泡癌。 讨论Askin瘤为发生自胸壁软组织神经内分泌细胞的恶性肿瘤，本质上为神经内分泌癌，一般见于成年人，在胸壁形成巨大软组织肿块，包膜不完整，浸润性生长，可侵蚀局部肋骨，亦可将肋骨包裹其中。X线表现为胸壁巨大软组织肿块向胸腔内外生长，以向外为显著，可以将相应段肋骨包裹，并呈溶骨性骨质破坏。光镜下瘤细胞卵圆形，中等大小，呈弥漫分布，或巢状排列，可见核分裂像。免疫组化神经内分泌标记（如NSE）阳性，其电镜特征是在瘤细胞内见有神经分泌颗粒。本例胸壁Askin瘤并存细支气管肺泡癌实属罕见，与多中心性起源的多发癌肿有关，X线诊断较困难，需与恶性胸膜间皮瘤鉴别，后者肿块以向胸腔内生长为主，确诊则依赖于病理学检查。 病例7 临床资料患者，女性，35岁。反复上腹部疼痛一个半月入院，无明显诱因，疼痛呈持续性，无向其它部位放射，无恶心、呕吐、嗳气、反酸及呕血。体检：一般情况好。右上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及。实验室：血生化未见异常。B超肝、胆、胰、脾、肾及腹膜后未见异常。胃镜：示胃体癌。 胃肠钡餐 胃体下部大弯侧见2X1.8cm2的卵圆形充盈缺损，边缘清楚，胃粘膜增粗。钡餐诊断：胃肿瘤。 您的诊断意见？（限时一分钟） 术中所见剖腹探查见胃体大弯侧肿块2X2cm2，质硬，侵至浆膜外，胃左动脉、肝十二指肠韧带及肝动脉旁均可见肿大淋巴结。 病理诊断胃恶性淋巴瘤，T4、N2、MX，侵犯胃壁全层及上下切端，累及大小弯侧淋巴结。 讨论胃恶性淋巴瘤为一种临床少见的原发于胃壁内淋巴滤泡的恶性肿瘤，近年发病有增高趋势。上腹部持续性疼痛占74.3％，可见腹部包块占48.6%。临床Dawson诊断标准：（1）无病理性浅表淋巴结肿大。（2）白细胞计数和分类正常。（3）胸片无纵隔肿大淋巴结。（4）手术时除胃区域性淋巴结受累外，腹腔未见其它巨块肿物。（5）肝脾正常。本例特点：成年人上腹部持续性疼痛，钡餐检查胃体大弯侧卵圆形充盈缺损，边缘清楚，其密度低于肌肉组织，柔软度尚可。术前良恶性肿瘤鉴别困难，确诊需手术病理。 病例8 临床资料发现左膝、双踝关节进行性膨大、畸形6年，疼痛、活动受限1月余。体征：双下肢严重畸形，双侧大腿肌肉萎缩，以左侧明显，左膝关节、双踝关节膨大、畸形，左髌骨向外侧脱位，浮髌试验阳性，左膝关节伸直活动受限，左踝关节轻触痛，有骨擦感，双侧足底扁平，双下肢活动受限，站立及行走困难。双下肢肌力2-3级，肌张力较低，感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。碱性磷酸酶：286U/L；血磷：1.58mmol/L。 X线表现 左膝关节外翻畸形、半脱位，股骨、胫骨骨骺面模糊、破损，尤以外侧为著，关节周围可见多个密度增高影，髌骨脱位。左踝关节胫腓骨骨折，关节结构不清。X线诊断：1、半骨骺发育异常症（Treror氏病）；2、神经性关节病[夏科（Charcot）氏关节]。 您的诊断意见？（限时一分钟） 术中所见构成左膝关节各骨异常膨大、形态改变、比例失调，髌骨向外侧脱位，关节软骨部分破坏，滑膜炎性增生，关节游离体形成。 术后X线表现 诊断要点及鉴别诊断半骨骺发育异常症（Treror氏病）：1、罕见发育异常；2、多见10岁以前男孩；3、半个骨骺异常增大，以膝及踝关节多见；4、可造成膝、踝关节内翻、外翻畸形；5、增生特别严重时，病变形态颇象骨软骨病。 神经性关节病[夏科（Charcot）氏关节]：1、40岁以上男性，神经感觉障碍、营养障碍所致关节病变、脊髓痨、脊髓空洞症等；2、软骨破坏、软骨下骨质硬化、退变；3、大量新骨增生，形成骨赘、游离体；4、关节半脱位。 神经性关节病