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1、病例报告表版本号：2.0日期：20150730经口内镜下前壁与右后壁肌切开术治疗贲门失弛缓症安全性及有效性的随机、对照、单中心临床研究病例报告表受试者编号：□□□□研究中心：中南大学湘雅二医院负责医师：观察医师：填写医师：第1页共20页病例报告表版本号：2.0日期：20150730病例报告表填写说明1.请用蓝色或黑色圆珠笔、水笔填写。填写时字体应工整清楚。在填写过程中，请将垫板垫在每页下面，以避免此页笔迹印在下页。2.受试者编号四个需填满，从0001开始，按入组顺序填写阿拉伯数字。3.所有选择项目的□内用×标注。如：×。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。如果此项

2、未做则填入“ND”，“不知道”则填入“NK”，“不能提供”或“不适用”，则填入“NA”。4.如有填错，请用单线划去要修该的内容（注意：原记录应仍清晰可辨），并在附近填写正确内容，并签上修改者姓名和修改日期。不能用涂改液或刀刮，不能用橡皮擦去原有内容。举例：58.656.8LGW110212。5.病例报告表的所有数据，须能从原始资料（如病历）中得到验证。所有原始资料请妥善保管，以备核查。应复印所有原始检查单据，并随附病例报告表同时保存。6.保密：记录于病例报告表中的任何资料均需要保密，请勿泄露给与本试验无关的单位或人员。第19页共20页病例报告表版本号：2.0日期：2015073

3、0一、一般情况住院号：入院时间：年月日性别：□男□女年龄：岁联系方式：身高：cm体重：kgBMI:民族：□汉族□其它：（请注明）籍贯：家庭地址：吸烟史：□从未吸烟□吸烟：吸烟量：支/日持续时间：年□已经戒烟年饮酒史：□从未饮酒□饮酒：饮酒量：两/日持续时间：年□已经戒酒年家族遗传史：直系亲属贲门失弛缓症家族史：□不详□无□有如“有”，关系：其他：二、临床症状症状：□无□有进食梗阻□无□偶尔□每天□每餐时间：月胸骨后疼痛□无□偶尔□每天□每餐时间：月反流□无□偶尔□每天□每餐时间：月体重下降□无□＜5Kg□＜5~10Kg□＞15Kg时间：月其他：Eckardt评分分生活质量：PF

4、-生理机能：分RF-生理职能：分BP-躯体疼痛：分GH-一般健康：分VT-精力：分SF-社会功能：分RE-情感职能：分MH-精神健康：分第19页共20页病例报告表版本号：2.0日期：20150730三、既往病史系统疾病情况心血管系统□无□冠心病□高血压病（□1级□2级□3级）□心力衰竭（□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级）□心律失常□其他呼吸系统□无□慢性阻塞性肺疾病□支气管哮喘□支气管扩张□其他消化系统□无□胃食管反流病□食管狭窄□食管憩室□食管癌□消化道溃疡（部位：）□消化道肿瘤（部位：）□其他血液系统□无□贫血□凝血功能障碍性疾病□其他其他□无□头颈部癌病史□其他部位肿瘤病史，部位

5、：□放射治疗病史□术前1周内使用抗生素（□否□是，药品名称：）□术前10天内使用抗凝药物（□否□是，药品名称：）四、术前检查评估心电图检查检查日期:_______年______月_____日心电图检查结果：□正常□异常（如果异常，请描述）具体描述：超声心动图检查检查日期:_______年______月_____日超声心动图检查结果：□正常□异常（如果异常，请描述）具体描述：胸片检查检查日期:_______年______月_____日胸片检查结果：□正常□异常（如果异常，请描述）具体描述：第19页共20页病例报告表版本号：2.0日期：20150730胃镜检查检查日期:______

6、_年______月_____日胃镜检查结果：是否有食物潴留□是□否有无食管憩室□有□无食管上段有无痉挛狭窄环□有□无其他食管钡餐检查检查日期:_______年______月_____日钡餐检查结果：是否S形□是□否食管宽度cm食管测压检查检查日期:_______年______月_____日食管测压检查结果：□未做□正常□异常食管测压异常描述：贲门失弛缓症分型：□Ⅰ型□Ⅱ型□Ⅲ型食管下括约肌长度（LESL）：cm食管下括约肌静息压（LESP）：mmHg4秒完整松弛压(4slRP)：mmHg食管下括约肌松弛率(LESRR)：胸部或纵膈CT（平扫+增强）检查检查日期:_______年

7、______月_____日CT检查结果：□未做□已做（如果异常，请描述）具体描述（食管宽度、食管壁厚度、周围淋巴结等）：超声内镜检查检查日期:_______年______月_____日超声内镜检查结果：□未做□异常（如果异常，请描述）EUS异常描述：食管壁厚度：cm其他异常：第19页共20页病例报告表版本号：2.0日期：20150730五、检验评估血常规采血日期:_______年_______月_______日检查指标结果术前术后单位正常异常未查血红蛋白（HGB）g/L□□□红细胞（RBC）