附件2：批发企业申请审查表示范文本

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1、附件2：批发企业申请审查表示范文本受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：广西XX医药有限责任公司申请人：黄××填报日期：2007年X月X日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。企业基本情况企业名称广西XX医药有限责任司隶属单位无

2、注册地址南宁市XX路X号经济性质有限责任仓库地址南宁市XX路X号经营方式批发经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品法定代表人（或企业负责人）黄XX职务总经理技术职称学历执业药师企业质量负责人王XX职务副总经理技术职称学历执业药师质量管理部门负责人孙XX从事药品经营管理工作年限部长执业药师或技术职称执业药师联系人孙XX电话（0771）1234567邮政编码123456人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它XXXXXXXXXXX设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）地垫、空调……千分

3、之一天平、澄明度检测仪、标准比色液……配备总量X购进记录用X入库验收用X销售记录用X出库复核用X表1药品经营（批发）企业从业人员花名册填报企业名称：广西××医药有限责任公司填写时间：2007年×月×日姓名性别年龄文化程度何年从何学校毕业及专业现任职务或职位技术职称或执业资格工作年限在企业何部门工作黄××男42大专××药学院××专业总经理执业药师20总经理室王××男36大学本科××医学院××专业质量副总执业药师15总经理室孙××女32大学本科××大学××专业质量管理部部长执业药师11质量管理部章××男28大专××药科学校××专业质管员主管药师10质量管理部张××女25大学本科

4、××大学××专业验收员主管药师3质量管理部李××男26大专××学院××专业验收员主管药师4质量管理部王××女25大学本科××药学院××专业养护员药师5储运部个人简历姓名　黄××性别　男身份证号123456789012345678　出生年月　×年×月民族汉　户籍所在地广西南宁市　联系方式联系地址　南宁市××路××号住宅电话　（0771）1234567手机12345678901　教育状况（最高学历）毕业学校专业学历毕业时间学制　××药学院　××专业　大专×年×月　3年　　　　　　个人简历工作时间段工作单位所在部门职务　1987年9月-1997年7月　××医院　制剂室化验员　　1

5、997年8月-2001年12月××医院　　制剂室主任　　2002年1月-2004年10月广西××医药有限责任公司　质量管理部　　部长　2004年11月至今　广西××医药有限责任公司　总经理室总经理　　　　　　　　　谨确认以上所填内容不含虚假成分　　本人签字：　　年月日企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位:XX医药有限公司（盖章）填表日期:2007年6月6日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称所在部门1黄××法人代表大学本科药学是执业药师总经理室2黄××总经理大学本科药学是执业药师总经理室3孙××质量管理部部长大学本科化学是执业药师质管科4章××质管员大专管理否

6、主管药师质管科注:填写本表时,请将学历证明、职称证明和执业资格证明复印件附后。企业药品验收养护人员情况表填报单位:XX医药有限公司（盖章）填表日期:2007年6月6日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1张××验收员大学本科药学否主管药师2李××验收员大专医学否主管药师3王××养护员大学本科药学否药师注:填写本表时,请将学历证明、职称证明和执业资格证明复印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位:XX医药有限公司（盖章）填表日期:2007年6月6日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注xxx㎡xxx㎡xxx㎡药品储存用仓库仓库面积备注

7、仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积xxx㎡××㎡（容积××m3）xxx㎡xxx㎡xxx㎡验收养护室面积仪器设备备注xxx㎡千分之一天平、澄明度检测仪、标准比色液水分测定仪、紫外荧光灯、解剖镜或显微镜。其他中药饮片分装室面积配货场所面积仓库中其他设施和设备无此项xxx㎡叉车……填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。4、配备冰箱和冷柜的，在