附件2：申请表示范文本

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1、附件2：申请表示范文本药品经营许可证变更申请表企业名称（盖章）：**市**药店敬告1、申请人提交文件、证明、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证明复印件。2、申请人提交的文件、证明、证件应当使用A4纸。3、申请表可用钢笔填写或用电脑编辑打印，但当事人必须用钢笔签字。4、企业填写变更申请表一式三份，办完变更手续后一份留原发证机关存档，一份留属地食品药品监督管理部门或机构存档，一份留企业存档。贺州市食品药品监督管理局制药品经营许可证变更申请表项目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称**市**药店XXX市xx药店注册地址贺州市XX路

2、X号贺州市**路XX号仓库地址贺州市XX路X号贺州市**路XX号法定代表人------企业负责人------质量负责人刘XX李XX质管机构负责人------经济性质------隶属单位------经营范围------谨此确认以上所填内容不含虚假成分。法定代表人（或企业负责人）签字：年月日注：1、只填登记事项变更的栏目，登记事项未变更的不填。2、企业地址应填写市（县）、街道名称及门牌号码。药品经营许可证变更提交文件、证件目录序号文件、证件名称有关说明页数1企业原质量负责人的免职文件复印件12企业新的质量负责人的任免文件及聘用证明复印件13企业新的质量负责人的职称证

3、、学历证、资格证书复印件3　　……　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　谨此确认以上所填内容不含虚假成分。经办人签字：联系电话：年月日注：在“有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件。药品经营企业变更事项审查情况办公地址、仓库地址及仓贮条件变更现场检查情况审查人员签字：年月日变更材料审查意见审查人员签字：年月日受委托县（区）食品药品监督管理局意见单位盖章：年月日市食品药品监督管理局药品流通监管科审查意见审查人员签字：年月日市食品药品监督管理局审批意见单位盖章：年月日变更登记文件、证件的归档情况　领证人签字年月日个人简历姓名　李××性别　男

4、身份证号123456789012345678　出生年月　×年×月民族汉　户籍所在地广西贺州市　联系方式联系地址　贺州市××路××号住宅电话　（0771）1234567手机12345678901　教育状况（最高学历）毕业学校专业学历毕业时间学制　××药学院　××专业　大专×年×月　3年　　　　　　个人简历工作时间段工作单位所在部门职务　1997年8月-2001年12月××医院　　制剂室主任　　2002年1月-2013年10月广西××医药有限责任公司　质量管理部　　部长　2013年11月至今　贺州市××药店　总经理室质量负责人　谨确认以上所填内容不含虚假成分　　　　

5、年月日本人签字：