卫生许可证变更申请书

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1、中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证变更申请书申请单位申请日期 中华人民共和国卫生部制申请单位经济性质单位负责人法人及法定代表单位地址电话申请变更许可项目:公共场所□集中式供水□二次供水□变更事项:原核准事项变更申请事项单位名称变更□法人代表变更□地址中的路名路牌变更□申请变更提交材料:编号材料名称1卫生许可变更申请书(一式二份)□2原许可证副本及复印件□3变更事项相关证明材料:单位名称变更需提交名称变更的相关材料□法定代表人变更需提交法人调整的相关文件或其他证明材料以及变更后法人代表的身份证复印件□路名路牌变更需提交其改变的相关证明材料□经办监督员

2、意见卫生监督人员年月日收到申请日期年月日签名:卫生行政部门审批意见(公章)年月日卫生监督机构分管领导审批意见年月日备注:1、变更事项在原卫生许可证副本登记并盖卫生行政审批专用章。2、卫生许可证证号及有效期不变。

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