卫生许可证变更注销申请书

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1、卫生许可证变更注销申请书(供水单位)申请单位(公章)申请日期莒县卫生和计划生育局制填写说明1、本申请书由申请者填写后交章丘市行政审批中心卫计局窗口。2、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。5、除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。6本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。变更前变更

2、后原卫生许可证号新卫生许可证号单位名称单位名称经营地址经营地址法人代表/负责人法人代表/负责人经济性质经济性质电话经营范围经营范围申请变更、注销理由：　　　　申请单位（公章）　　　　　　　　　法定代表人（签字）：　　　　　　　　　年月日所需提供材料：□1、卫生许可证变更、注销申请书□2、法定代表人身份证明(限变更法人)□3、工商营业执照或证明性文件(限变更单位名称)□4、卫生许可证正、副本原件□5、变更、注销前无法律责任单位证明文件□6、卫生行政机关认为有必要提供的其他资料注：请在所提供资料前的□内打“√”保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真

3、实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）：年月日受理申请书日期：　　年月日　　　　　　　　　受理人签名：经办监督员意见　　　　　　　　　　　　　　　　　经办监督员签名：年月日许可科主任意见科主任签名：年月日分管所领导意见分管所领导签名：年月日卫计局首席代表意见领导签名：年月日