《分散片治疗》word版

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2、啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊阿奇霉素敏感中介耐药头孢他定敏感中介耐药左氧氟沙星敏感中介耐药临床检出嗜血杆菌,葡萄球菌者做β-内酰胺酶测定β-内酰胺酶测定结果:口阳性口阴性研究者签名...啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊

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4、啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊　　　　　　分散片治疗　　　　　感染多中心随机双盲双模拟平行对照临床试验病例报告表（CaseReportForm，CRF）□01　　　　　医院□02　　　　　医院□03　　　　　医院□04　　　　　医院□05　　　　　医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□

5、□研究者签名：申办者：　　　　　制药有限公司临床批件号中心代码筛选号药物编号受试者姓名拼音字母200　L00　0□□□□□□□□□□□□注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：原记录为31.8修改后式样为31.837.8ZLH2000.2.53．每页页

6、眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO李书名LSMI欧阳小惠OYXH4．所有选择项目的□内用“X”标注，举例：×。所有选择等级的数字，请在□标注，举例：。5．检验项目因故未查或漏查，应填写ND，具体用药剂量和时

7、间不明，应填写NK。6．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如。7．试验期间如有严重不良事件发生，请及时报告所在中心临床试验负责人，并由该试验中心负责人在24小时内报告以下单位和联系人。单位负责人电话手机传真研究负责申办者SFDA安监司-15-临床批件号中心代码筛选号药物编号受试者姓名拼音字母200　L00　0□□□□□□□□□□□□试验流程表项目入组时入组后第1-10日(到结束前一日为止)治疗结束后1-3日12345678910入组选择●签署知情同意书●填写入组登录表●随机分组

8、●症状体征记录●●●●●●●●●●●●依从性检查●●●●●●●●●●●●药物治疗●●●●●●●●●●合并用药●●●●●●●●●●●●不良事件记录●●●●●●●●●●●实验室检查●●胸部X线检查#●※妊娠检查●●心电图●●细菌学检查●●完成情况总结●细菌学评定●综合疗效评定●检查报告单粘贴●●CRF审核声明●回收药品●※：　　受试者试验前后各作一次X线检查，其他受试者入组时做一次X线检查，试验后由研究者酌情复查。-