各地已审批艾滋病检测实验室备案表

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3、l：邮编：传真：负责人：职务：电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）名称：地址：E-mail：邮编：传真：负责人：职务：电话：1.4机构设施特点固定□临时□可移动□其他□1.5法人类别1.5.1独立法人机构社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2机构所属法人（非独立法人机构填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.6本单位/实验室通过评审类型1.6.1计量认证是□否□1.6.2国家实验室认可是□否□1.6.3其他1.7获取证书情况计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书

4、编号：证书有效截止日：CNAS认可证书编号：证书有效截止日：其他：1.8已批准开展的检测项目：1.9机构总人数：名，其中：高级职称名，占％；中级职称名，占％；初级职称名，占％；其他人员名，占％；1.10机构资产情况：固定资产原值：万元；仪器设备总数：台/套；实验室在用设备数：台/套。1.11机构房屋面积（m2）艾滋病检测实验室面积：（m2）2．提供资料状况2.1组织结构框图（见附件1）2.2检测人员一览表（见附件2）2.3仪器设备（标准物质）及其检定/校准一览表（见附件3）2.4典型检测报告（1

5、份）□2.5其他证明资料：法人证明复印件□法人代表人授权批文□机构设置的批文复印件□近二年已参加能力验证情况：有□（若有请另附页说明）无□机构法定代表人签字：日期：年月日机构被授权人签名：日期：年月日（非法人单位填此项）附表1：组织结构框图注：1、独立法人的画出本机构内、外（行政或业务指导）部关系；2．非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系；3、直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接。附表2：检测人员一览表第页/共页序号姓名性别年龄文化

6、程度技术职称所学专业从事病毒血清学检验时间HIV抗体检测培训情况备注附表3：仪器设备（标准物质）及其检定/校准一览表第页/共页检测项目/参数名称仪器设备/标准物质名称型号/规格测量范围、准确度等级/不确定度制造单位检定/校准机构有效日期运转、自检/校情况自检/校规范名称及编号核实者备注（比对情况）1、在检测项目较多时，可选择其中1个/多个典型项目，分别按参数列出相关仪器设备，与标准/典型项目相同者不再重复填写；2、非法定计量检定机构检定/校准的仪器设备，须在备注栏内注明授权检定的计量行政部门；3

7、、自检/校仪器设备须自编规范、备案编号，并经相关技术部门审核后填入栏内，运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写；无法溯源的仪器设备所进行的自行比对或参加国际、国内能力验证的结果填写在备注（比对情况）栏内。肂羂蒅蒁虿肄芈莇蚈膆蒄螆蚇羆芆蚂蚆肈薂薈蚅膁莅蒄蚅芃膈螃蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄莇螀聿莀螅蝿膂节蚁蝿芄蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈蒅薄袄羀芇蒀袃膂薃蒆袃芅莆螄袂羄膈蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈肃莀蚃羇芆膃蕿羆羅葿蒅羅肈节螃羄膀蒇虿羃节芀薅肂羂蒅蒁虿肄芈莇蚈膆蒄螆蚇羆芆蚂蚆

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