《脑卒中患者管理》doc版

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2、羅羁薁薄螈莀薀螆羃芆蕿袈袆膂蕿薈肂肈膅蚀袄羄膄螃肀节膃蒂袃膈芃薅肈肄节蚇袁羀芁衿蚄荿芀蕿罿芅艿蚁螂膁芈螄羈肇芇蒃螀羃莇薆羆芁莆蚈蝿膇莅螀羄肃莄薀螇聿莃蚂肂羅莂螄袅芄莁蒄肁膀莁薆袄肆蒀虿聿羂葿螁袂芁蒈蒁蚅芇蒇蚃袀膃蒆螅螃聿蒅蒅羈羄蒅薇螁芃蒄蚀羇腿薃螂螀肅薂蒁羅羁薁薄螈莀薀螆羃芆蕿袈袆膂蕿薈肂肈膅蚀袄羄膄螃肀节膃蒂袃膈芃薅肈肄节蚇袁羀芁衿蚄荿芀蕿罿芅艿蚁螂膁芈螄羈肇芇蒃螀羃莇薆羆芁莆蚈蝿膇莅螀羄肃莄薀螇聿莃蚂肂羅脑卒中患者管理卡管理卡编号________个人档案编号__________姓名__________性别___婚姻_______职业________出生日期_____年___月

3、___日联系电话_______________现住址___________________________________________________建档机构______________________建档医生__________建卡日期____年___月___日。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。发病时间：_____________________诊断医院：_____________________病例来源(单选)：〇卒中后首次就诊，就地诊断和治疗或转

4、上级医院〇从上级医院出院后或转入，进一步康复治疗〇卒中后长期随访家族史(多选)：□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答就诊时症状(多选)：□头疼□呕吐□意识障碍□晕眩□癫痫□构音□失语□面瘫□感觉障碍□左侧肢体瘫痪□右侧肢体瘫痪□共济失调□昏迷MRS评分：______________脑卒中危险因素：□高血压□糖尿病□高血脂病□吸烟□心脏疾病□酗酒□颈动脉狭窄□脑卒中史□TIA其他危险因素____________CT检查结果：__________________MRI检查结果：__________________脑卒中类型：□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑血栓形成□脑栓

5、塞□腔隙性梗死□分水岭脑梗死□为分类脑卒中脑卒中部位：□大脑半球左侧□大脑半球右侧□脑干□小脑□不确定用药情况：用药名称1_________________使用方法_________________用药名称2_________________使用方法_________________用药名称3_________________使用方法_________________服药依从性：〇规律〇不规律〇间断特殊治疗：〇针灸〇康复锻炼〇外科或手术介入治疗非药物治疗措施：〇限盐〇减少吸烟量或戒烟〇减少饮酒量或戒酒〇减少膳食脂肪〇减轻体重〇有规律体育运动〇放松精神〇未采取措施体检情况：身高__

6、_____cm；体重_______kg腰围______cm血压______/_____mmHg空腹血糖______mmol/L餐后2H血糖______mmol/L终止管理日期：　　　年月日终止理由：______①死亡②迁出③失访________(注明原因)④拒绝脑卒中患者随访表管理卡编号_______个人档案编号________姓名__________性别____婚姻________职业________出生日期_____年___月___日联系电话_________现住址_______________建档医生_________随访日期年月日年月日年月日年月日A随访方式*(填代码)B

7、目前症状////////////C个人病史////////////D新发卒中症状////////////其他新发卒中症状生活行为吸烟（支/天）饮酒频率（次/周）运动频率（次/周）每次持续时间（分钟/次）体检结果血压(mmHg)///身高（cm）体重(kg)腰围（cm）空腹血糖(mmol/L)餐后2H血糖(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)胆固醇(mmol/L)用药情况E服药依从性*(填代码)药物名称1用法药物名称2用法药