脑卒中患者的血压管理

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1、脑卒中患者的血压管理广东同江医院王忠诚脑科中心张杰敏四高（高发病，高致残，高致死，高复发率）目前脑血管病已成为是我国人口致残的主要原因，导致死亡的头号杀手。据卫生部统计无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数600～700万。脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上。与西方发

2、达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。国内外几乎所有的研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治

3、疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%。但对于脑卒中急性期高血压控制却一直存在着争议高血压是最重要的危险因素之一脑卒中急性期高血压是否需要降压？何时开始降压？血压应维持在什么水平？哪些脑卒中类型不宜积极降压？脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同急性期挽救缺血脑组织，改善预后恢复期减少复发、靶器官损害科学管理血压指南：琳琅满目，时常更新美国心脏病学会（AHA）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南美国国立卫生研究院（NIH）国家高血压教育计划美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合

4、委员会（JNC）建议欧洲卒中促进会（EUSI）急性缺血性脑卒中治疗建议欧洲卒中组织(ESO)缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南瑞典卡洛琳斯卡（Karoliska）脑卒中建议中国脑血管病防治指南北京神经病学学术沙龙（BNC）脑血管病临床指南……美国心脏病学会（AHA）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南（1994年）血压升高可能是多方面的原因，包括脑卒中后应急反应、膀胱充盈、疼痛、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。当患者转移到安静的房间、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。如果颅内压得到控制，血压也

5、会下降。一般学者认为，大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物，因为降压药物可能会使神经功能缺损。在重度高血压的情况下，降压治疗要谨慎。如果使用降压药物，应首选口服降压药物。对于血压明显升高的患者平均血压>130mmHg或收缩压>220mmHg，建议谨慎给予降压药物美国国立卫生研究院（NIH）国家高血压教育计划（第6次报告）脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗。除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低曲压。当使用溶栓药物时，要仔细监测血

6、压，当收缩压>180，舒张压>105mmHg时，才考虑使用静脉制剂控制血压。欧洲卒中促进会（EUSI）急性缺血性脑卒中治疗建议（2000年）在缺血性脑卒中发病后前1小时给予降压治疗是危险的，除非伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭和急性高血压性脑病。最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。对于既往有高血压的患者，建议维持SBP180mmHg，DBP100-105mmHg之间。对既往没有高血压的患者，SBP160-180mmHg，DBP90-100mmHg。急性缺血性脑卒中发病后24-48小时患者降压治疗建议：1.S

7、BP180-230和（或）DBP105-140之间不进行降压治疗。2.重复测量SBP>220或DBP>120mmHg收缩压>220，舒张压为120-140时：卡托普利6.25-12.5mg，口服；拉贝洛尔5-20mg，静脉注射；乌拉地尔10-50mg，静脉注射，然后，4-8mg/h，静脉注射；克乐定0.15-0.3mg，静脉注射；双肼酚嗪5mg，静脉注射加美托洛尔10mg。3.舒张压>140时：硝酸甘油5mg静脉注射随后1-4mg/h静脉注射；硝普钠1-2mg，静脉注射瑞典卡洛琳斯卡（Karoliska）脑卒中建议（2000年）

8、急性脑卒中患者入院时血压常常高于160/90mmHg，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。但下列几个问题尚不清楚：1.脑卒中急性期是否给予血压处理？2.哪组患者应该给予降血压治疗？3.血压维持在什么水平比较合适？4.什么时候开始降压？在脑卒中急性期应该避免降压治疗，