招聘执业医师支援乡镇卫生院计划”实施方案

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3、.受聘前医师资格相关信息医师资格证书编码发证时间执业类别　□临床□公共卫生□口腔□中医受聘前是否注册执业？　□是　　　□否医师执业证书编码发证时间执业地点执业范围３．受聘前3个月的工作状况□从事执业范围内相关工作□在职，但没有从事执业范围内相关工作□已退休，没有被重新聘用工作□无业2如在从事执业范围内相关工作，工作单位为：A□私立医疗机构，具体为下列：□民营医院　　　□个体诊所□其他，请注明　　　　　　　　B□政府主办医疗卫生机构，具体为下列：□综合医院　　　□专科医院　　　□工矿企业医院（医务室）□慢性病防治所　□疾病预防控

4、制中心□其他，请注明　　　　　　　　如在政府主办医疗卫生机构工作，工作身份为：　□正式职工　□临时聘用人员□退休，被重新聘用人员４.教育培训情况（从初中填起，含进修和培训）起始年月终止年月所在院校专业学位５.工作经历起始年月终止年月工作单位职称从事专业６.个人奖惩情况７.受聘医师所在乡镇卫生院基本情况乡镇卫生院名称省（区、市）市县乡镇卫生院通信地址邮政编码：法人代表联系电话传真8.受聘后注册执业情况医师执业证书编码变更或注册时间执业地点执业范围注：此表可复制　　袇荿蚀螅肃芅虿袈袅膁蚈薇肁肇蚇螀袄蒆蚆袂腿莂蚅羄羂芈蚅蚄膈膄芁螆羀

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