报名申请表申请编号：由长江传媒管理项目办公室填写）

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1、报名申请表申请编号：_____________(由长江传媒管理项目办公室填写)一、个人信息中文姓名：______________□先生□女士国籍：□中国□其它_________英文姓名或者拼音：_____________________________身份证件：□身份证□护照□回乡证证件号码:_______________________________出生日期：______年______月_____日出生地：______________省/直辖市住宅地址：_________省__________市________

2、__________________邮编：___________住宅电话：（区号）______－___________________________办公地址：_______________省_______________市__________________________________邮编：___________办公电话：（区号）______－_______________________传真：（区号）______－___________________电子信箱：_______________________

3、________手机：____________________紧急联系人姓名：__________紧急联系人电话/手机：________________________二、学历状况请按照先后次序列出曾经毕业的学校或学术机构，并附证书复印件专业起止日期（年/月）学位三、工作背景（以往工作经验）机构名称所在地职位起止日期（年/月）毕业以来，您的全职工作经验有______年。毕业以来，您的领导岗位经历有______年。目前工作单位3单位名称：（中文）____________________________________

4、_______________________________单位名称：（英文）___________________________________________________________________您在公司的现任职务________________________，为担任该职务的年限为______年单位员工人数_______________您下属员工人数_____________公司年度销售额_____________万元公司总资产___________万元您的年收入为RMB____________

5、__万元，或者外币（请注明）______________________万元贵公司所属领域：（请选择代码）①广播电视②电影音像③新闻出版④网络媒体⑤广告公司⑥文化传播公司⑦其他____________________________贵公司的性质：（请选择代码）①国有②私营/集体③外资(请注明外方所属国别/地区)④政府⑤非盈利机构⑥其它___________________________您是通过何种途径了解到课程信息的？①长江教授、客户经理或员工推荐②长江学员推荐③本单位推荐④收到长江课程资料⑤平面广告⑥互联网⑦长

6、江论坛等活动⑧其他___________________________四、个人声明1．本人授权长江商学院使用本人填写申请表中的个人资料，并可以查询核实其真实性和完整性。2．本人了解在注册之后，有关资料将转作永久学生记录。⑨3．本人谨声明，在本申请表格及附件中所填报的资料均属正确及完整，了解并同意失真资料将导致本人的入学资格及修业资格被取消。______________________________________________申请人签名申请日期请将此表及您的名片通过邮寄、传真或电子邮件方式发送至：地址：中国北

7、京市东长安街1号东方广场东3座3层长江商学院行业项目邮编：1007383电话：86-10-85188858-3281传真：86-10-85180333电邮：ymsi@ckgsb.edu.cn3