年郑州市一级医院管理评价细则

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1、2007年郑州市一级医院管理评价细则郑州市卫生局二○○七年六月36目录序号评价项目分值一行政后勤管理200分二医疗管理180分三药事管理（处方管理办法）90分四护理管理190分五医院感染管理60分六重点科室管理120分七影像管理35分八检验管理110分九血库管理15分合计1000分362007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分一、依法执业20　1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《医疗机构管理

2、条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业。4、建立专业技术人员技术档案，执业注册率达100%，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作5、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营55442①随机抽查医护技人员回答有关法规内容②查《医疗机构执业许可证》③按照卫生部《执业医师法》、《医师外出会诊管理

3、暂行规定》建立相关制度并落实执行④查会诊登记情况①有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责②随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责情况①查核准科目与实际诊疗科目是否相符，医院应有急诊室和保健科设置②机构及科室命名是否规范①随机抽查专业技术人员档案②随机抽查医师执业证书现场查看①一人不合格扣1分，②发现违规事件酌情扣分（含医疗机构未进行年审）③缺少一项相关制度扣1分，未落实执行一项扣2分，无具体内容扣2分④会诊登记漏1人扣1分①不健全或未及时更新扣1分②现场提问，1人不熟悉扣1分①发现超范围执业不得分，缺少急诊室

4、和保健科一项扣2分②命名不规范，一处扣1分①使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作发现1人扣2分②未建立专业技术人员档案扣2分发现违规不得分362007年郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分二、组织机构8　　1、管理体系健全、科学，组织机构设置合理、高效2、加大院领导管理责任，减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持

5、续改进措施。3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划242①业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应②有相应专兼职医疗服务质量管理人员①有保证医疗质量、医疗安全的工作制度、计划及阶段性工作重点，并有相应督导检查记录②院领导应定期研究、检查医疗质量及医疗安全工作，保证每季度不少于一次查文件和相关记录，目标明确，措施得力，切实可行，定期考核与评价①科室设置不合理各扣2分②无专兼职医疗服务质量管理人员酌情扣分①缺少相应工作制度一项扣1分，无督导检查不得分②缺少一次扣1分无中、长期发展规划扣1分，无年度计划扣2分，无进度、无措

6、施、无总结扣2分，内容不真实不得分三、人力资源配置20　　1、建立医、药、护、技等专业技术人员梯队建设制度、在职人员继续教育制度2、卫生技术人员占全院职工总数≥75%3、医、药、护、技人员的学历、职称结构合理4、实际从事临床护理工作的护理人员数量与梯队结构合理，保证护理质量的需要，护理人力资源配置合理5、财会、计算机等专业人员满足工作需要82442查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制度，建立业务学习计划和医务人员“三基三严”知识训练制度、措施和当年考核记录、总结查人事部门原始报表和有关资料查人事部门和相关

7、科室资料（在岗的高级职称人员不少于5%，临床医师本科以上学历不少于40%，科主任应具备中级以上职称，科护士长应具备护师以上职称）查人事部门和护理部相关资料①医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50%②病房医生护士之比达到1：2查人事部门和相关科室资料缺少一项制度扣1份，年度医院组织业务学习不能少于4次，缺少一次扣1分，医务人员年度考核不能少于2次，缺少一次考核扣2分，缺少总结及奖惩扣2分，内容不真实不得分。不达标不得分一类人员不符合要求扣1分一个病房不达标扣2分，护理人员总数不达标扣2分一类人员不达标扣1分362007年

8、郑州市一级医院管理评价细则（行政后勤管理200分）评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分四、医疗质量和医疗安全管理45　　1、建立日常医疗质量监管制度并严格落实2、新开展的医疗技术应设立档案，对其安全、质量、疗效、费用等有全程追踪管理和评价，并按规定审批，严格对大型医用设备临床应用的管理3、加强医疗服务安全管理工作，制定医疗