云浮市医院管理评价细则（一级医院）1000分

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1、附件3云浮市医院管理评价细则（一级医院）1000分项目评价指标考核内容分值检查方法要点判定结果一、医院管理200分（一）依法执业（30分）1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能相适宜的医疗服务。555检查相关资料：1、医院应依据法律、法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《输血法》、《

2、母婴保健法》、《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》、医疗广告有关规定。2、提供进行法律、法规督促检查的记录文书与整改措施。3、组织相关人员培训及考试、考核。4、核查执行情况。查阅医院管理的各项规章制度和岗位责任制。重点：首诊医师负责制、上级查房制度、危重病人抢救制度、输血管理制度、医院感染管理规范、护理管理的相应制度和各类各级人员岗位责任制。检查各科室开展医疗服务项目及其相应的医疗服务能力（人员配备、设备等）（抽查2个科室）1、医院无相应的制度、规范、规章等文件扣1分。2、培训率低

3、于80%扣2分。3、无督促检查执行记录扣1分。4、考核有1人不及格扣1分。5、有较严重违法行为者，此项不得分。缺一项重点规章制度和岗位责任制扣1分。有一个科室达不到要求扣2分。52项目评价指标考核内容分值检查方法要点判定结果（一）依法执业（30分）4、医院是否能够按照《医疗机构管理条例》的规定依法执行。是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目及专项技术执业。有无使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、医院执行《执业医师法》、《护士管理办法》、《母婴保健法》等，执业卫生技术人员执业资格准入管理。6、医务人员严格遵守医疗卫生

4、管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。555核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。开展母婴保健技术的要核验《母婴保健执业许可证》。核查各科室医务人员名单、学历、职称等了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。抽查2-3个科室。现场考核。抽查3-8位医务人员，查职业地点、职业范围，了解是否以法行医、依法执业。1、无执业许可证属非法行医，立即停业并补办手续。2、医院提供服务的诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符者该科立即停业。3、发现非卫技人员从事诊疗活动应立即纠正。1、2、3每

5、缺一项不得分。卫生技术人员无执业证，发现一人扣5分。有违法行医现象，发现1人扣2分。52项目评价指标考核内容分值检查方法要点判定结果（二）组织机构和管理。（25分）1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。441、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。2、提供医院职能科(组)室情况，重点是主管质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调

6、临床、医技科室关系的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。3、查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况1、查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。2、了解院长目标责任制的实施情况。3、查院领导工作日程安排，了解院长从事管理与原专业工作的情况。4、了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。1、无医院组织架构模式图扣0.5分；领导班子结构不合理，分工不明确扣1.5分。2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣1分。3、无监督机构扣2分，督

7、促不落实扣1分。4、无实行院务公开的扣0.5分。5、无突发事件预案扣0.5分，有而不落实扣0.5分。1、无院长目标责任制扣1分。2、任期目标责任制未突出质量、安全扣1分。院长从事管理时间少于三分之二扣1分。院长不重视质量、安全。存在隐患扣2分。52项目评价指标考核内容分值检查方法要点判定结果（二）组织机构和管理。（25分）3、院级领导接受县(市)级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。4、建立院、科（组）室两级管理责任制，落实奖惩制度。5、制定年

8、度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4445查核院领导参加县、地级市、省卫生行政部门及其委托相关社团组织医院管理专业培训，相关卫生管理法律培训情况。每人每年不少于16个学时。（查培训证书、学分证书）1、查核院、科（组）室两级管理目标责任制及其落实情况。2、查核医院有否奖惩制度及实施情况，有记录可查。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件