肿瘤治疗的最优化与个体化

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1、肿瘤治疗的最优化与个体化复旦大学附属川山医院杨秉辉思考您是否了解现行的肿瘤治疗模式？现行肿瘤治疗模式川有哪些不足？生物-心理-社会医学模式在肿瘤治疗中有何意义？怎样个体化地考虑对肿瘤病人的治疗？导读：本文将着重从肿瘤治疗最优化的理解，肿瘤临床诊疗的特点，肿瘤的诊断，以及肿瘤的最优化治疗等方面阐述肿瘤的治疗与个体之间的关系。“最优的”不等于“最好的”:这是世间事之常理。最优是共性的，最好才是个性的。生物学医学追求最优，本也无可非议。生物-心理-社会医学模式：临床医学服务于人，应该追求最好一-对这个病人最好，即个性化的最优。一、肿瘤临床诊疗的特殊性:2）治愈率不

2、高，而治疗手段创伤性大。3）老年患者多、并发症多。4）症状明显、预后不佳。5）病人心理、社会压力巨大。6）治疗花费巨大。二、肿瘤临床诊疗的特点:1）需要个体化的诊疗措施。2）体化的才是（对这个病人）最优的。三、肿瘤临床诊断：由于肿瘤诊断治疗的特点，决定了对于肿瘤病人，必须考虑是个体化。病理诊断一-金标准：事实上，不是每个病人都能达到这个病理诊断。取材的难度：病灶过小难以准确。安全问题：并发症、扩散。肿瘤标记+影像检查特异性准确性花费病历：患者，美国的华裔，眼黄，肝区损害，到美国的某医学中心诊断，医生检查在病例记录上有黄疸肝水损害，而且患者甲胎蛋白强阳性，他们

3、做了超声波检查，证明肝区有一肿块，CT、磁共振都证实肝区有一个肿块，最后他们觉得还是要做病理诊断，再做肝穿刺，岀來是肝细胞性肝癌，那么还给他继续做下去，又做肝脏血管造影，证明肝脏里边有大大小小组织血管的影象，做了一系列检查以后，告诉家属，这是肝癌，家属问医生下边应该怎么治疗。美国医生说没有什么事情好做，因为很晚期的肝癌。当然我们不能指责这个美国医生做得很不道德，道德是很道德，他既然有了这个病的诊断的金标准了，还有影象诊断，还有肿瘤标志物的检查，可以说该做的都做到了，但是这个病人，已经有黄疸，摸到肿块，甲胎蛋白阳性，超声波检查已经有了占位性病变的这样一个肝癌病

4、人，是不是一定要去追求这个病理诊断呢？是不是一定要再去做这个血管造影呢？以个人的看法完全不需要。所以说明这个病理诊断的金标准那是最优的，那么对于这个晩期的病人来说，不是最好的，当然了，我这样说的意思，并不是说我们不需要准确的诊断。那你说他是肝癌，那这个病人有黄疸，有肿块，有甲胎蛋白的阳性，有超声波的占位性病变，应该说己经可以诊断他了，当然我们不能推荐到所有的肿瘤都不需要做病理诊断了，而是说要根据病人的具体情况，也就是说诊断中的个体化。四、肿瘤的最优化的治疗：（以实体瘤为例）传统治疗:（术前化疗）-一手术根治-一术后化疗（放疗、内分泌治疗）-一生物治疗对于肿瘤

5、病人来说是最优的，但是对于某一个具体的病人来说就不一定是最好的。1）术前化疗：又称降期治疗：适应证有限，应用不多一一小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌并不是所有的肿瘤病人手术前都必须做化疗的。2）手术治疗：（以乳腺癌为例）乳腺癌主张乳腺癌根治术，然后发展到超根治术，这些年在提倡保乳手术，保乳手术前提是早期诊断,晩期中期不行，早期病例才行，目的是为了保障功能。乳腺癌保乳手术，不但体型上的完美被保存，也减少了上位淋巴水肿，减少了手术后上肢活动障碍。外科的技术上來说，己从做得大的向小的方面去发展，目的是保障病人患癌的器官的功能。保乳手术，也需要个体化。提示：这体现了现代外

6、科技术对于人的重视，不仅仅是对于肿瘤的杀灭，对于肿瘤的杀灭也是需要的，但是对于人，对于他器官的功能重视，这是一个很有意义的进步，它的前提是早期诊断。3）微创手术：在肿瘤外科的应用：多强调保存器官的功能少强调切口的大小重要的是保存器官的功能，这是一种理性的思考。4）手术后化疗：应用理由：手术不能保证彻底以化疗消除潜在残留病灶问题：化疗不能保证有效？长期化疗造成免疫抑制？化疗理论上来说，肿瘤越小，化疗的敏感性越高，从细胞动力学观念看，肿瘤越小越敏感，留着一块大的肿瘤在里边做化疗，也许并不敏感，切除以后残留的肿瘤化疗相对的敏感，但化疗并不能保证百分之百的有效，化疗

7、对于肿瘤的有效率，大概是20%-30%,常规的化疗甚至不到20%的有效率，现在有发展较好的化疗药物，疗效也不过在30%左右，换言之，70%-80%的病人并不一定有效。再说长时间化疗，它是没有选择性的，它也会造成免疫抑制，有的肿瘤病人手术己经很彻底，但长时间化疗，造成免疫抑制，免疫抑制造成的后果可能增加了肿瘤复发的机会，又到另一个极端。术后化疗的利弊:手术的彻底性肿瘤对化疗药物的敏感性病人对化疗的理解病人的耐受性病人的年龄经济能力5）内分泌治疗：可适度提侶应先测定受体方能有的放矢一一个体化考量6）术后放疗:必须有的放矢，应确认有残留病灶应是对放疗敏感或比较敏感

8、的肿瘤应在适合放疗的部位病人应具备接受放疗的条件：身