植物状态认识转变与治疗预后探究进展

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1、植物状态认识转变与治疗预后探究进展【关键词】植物状态；神经科学；意识文章编号：1003-1383(2013)06-0910-04中图分类号:R743文献标识码：A随着现代医学技术的迅猛发展，尤其是急救医学的发展，危重病人的死亡率大幅度下降，而植物状态的患者急剧增多。近年来随着神经科学研究的进展，人们对植物状态的认识有许多新的转变。笔者结合植物状态近年的科学研究及临床实践，现就植物状态相关概念、意识状态的评估、病因病理及治疗预后综述如下。植物状态相关概念的认识转变植物状态(Vegetativestate,VS)通常被概括为“没有意识的觉醒”。表现为有睡眠觉醒周期，能睁眼，但对自身及周围完全

2、缺乏认知。在植物状态基础上，Jennett和Plum于1972年提出了持续植物状态这一概念，一般认为是持续一个月以上的植物状态。在1994年美国多学科工作组提出了永久性植物状态，认为创伤性脑损伤后植物状态时间超过1年,非创伤性脑损伤后植物状态持续时间超过3个月，在这段时间后要想有改善是极不可能的。1990年后，许多研究者发现VS的诊断有太多不合理，大量植物状态病例报告中出现不符合既有vs诊断标准的临床现象，如在诊断为植物状态的患者中观察到“片段的行为”o这些现象用VS诊断无法解释。1997年Aspen工作组建议增加一种新的分类，即最小意识状态(Minimallyconsciousstat

3、e,MCS)来突出意识的存在。最小意识状态是一种严重的意识障碍状态，有明确的意识行为，但不能持续保留，在行为上最低程度肯定地表现出对自身和环境刺激的认知，有自发地睁眼和睡眠觉醒周期。随着意识的复苏，Aspen工作组提出"脱离最小意识状态”(emergencefromMCS,EMCS)这一概念，EMCS的判定要求患者不仅具备MCS代表意识的非反射性行为，而且需要稳定且有意识的行为的展示［1］,准确的交流、功能性物体运用被认为是EMCS的两个标志。2009年LaureysS等人［2］提出新的概念'‘无反应性清醒综合征"(unresponsivewakefulnesssyndrome,UWS)

4、,以代替用了40年之久的"植物状态”，欧洲意识障碍工作组已经通过了该提案。无反应指患者仅保留有反射性运动而不能执行指令；清醒是指患者与处于昏迷状态不同，可以自发或在刺激下睁眼；综合征是指其一系列的临床症状［3］。该命名较植物状态的提法显得更加准确、中性，体现了对患者的尊重，亦有利于医患之间保持相互鼓励、相互信任的关系。此外，2011年BrunoMA及其团队［4］建议将临床上表现不一的最小意识状态，基于行为的复杂度分为MCS+和MCS-,MCS+描述为：(a)遵循指令、(b)可理解的言语、(c)手势或言语表达是或否；相反,MCS-患者仅显示低级的非反射的行为。近年对于植物状态的相关更名仍然

5、有着许多争议，最主要集中在“持续/永久植物状态”，其原因不仅有迟发性复苏案例的报道［5］,还有一个主要的原因是“持续/永久”这个词语本身容易招致误解，给公众一个病情不可逆转的负面印象，涉及相关法律和伦理问题。意识状态评估与判断依据面对前述众多的概念,临床工作者对患者所处的意识状态划分需要对其意识状态进行细致的评估。研究发现：尽管详尽地使用各项判断指标,严格执行诊断标准，仍然有高达40%假阳性率出现，一些最小意识状态的患者被误诊为植物状态［6］。目前采用最为广泛的是临床观察患者对于不同刺激反应来进行意识评估的方法，基于循证的回顾，美国康复医学会的意识障碍工作组在2010年完成了对意识障碍患

6、者行为量表，在所有回顾的量表中，改进的(theComaRecoveryScaleRevised,CRSR）可接受性最高［7］。然而需要指出的是在类似于植物状态的患者中，辨别标志是否有意识的行为是具有挑战性的，因为他们与外界基本无交流，生物学的束缚限制临床了解他人的意识。于是在意识研究领域设计一种评估模式，能不依赖患者的行为能力而反映出其对指令的反应，以弥补对一些有限的行为评估的不足。功能神经成像和神经电生理的研究开启了一个全新的领域，早期关于植物状态患者的神经功能成像研究是正电子发射计算机断层显像(positronemissiontomography,PET)。从2006年起,国外学者开

7、始使用通过予以不同的指令，如想象打网球［8］、看屏幕默想当物体出现时的名字［9］、移动手［10］、想象游泳［11］等，使用功能性核磁共振(functionalMagneticResonanceImaging,fMRI)来检测植物状态患者，观察其脑部不同区域的激活与对照组的正常志愿者的异同，进而作为对意识存在与否的判断依据。此外，类似于事件相关电位,肌电图及脑电图激活模式，其廉价和便携式技术也已被用于检测临床行为学上不可评估的意识迹象