护理文书样表

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1、附录护理文书样表附录1一例心衰患者护理文书样表附表1T首次护理单（内科）姓名：王华性别：女年龄：66岁入院H期时间：2008年11月10H9时科室：心内科床号:21住院号/ID号:123456职业：农民民族/宗教：汉家属/朋友联系电话：12345678入院类型：□>/门诊□急诊□转诊教育程度：□文盲□小学口丁中学□中专□大专以上资料來源：口丁患者口丁家属□朋友□其他日常照顾者：自我照顾夫、妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□英他入院诊断：冠心病合并心力衰竭入院方式：□步行□扶行□"轮椅□平车□英他过敏史：□无□丁有过敏原：食物，种类：螃離□药物□其他□不明确医疗费用支付方式

2、：□J自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔偿□其他护理评估意识状态：呼之：能应□不应对答：1切题□不切题饮食：自行进食□协助进行□经鼻胃管□胃肠道痿管咀嚼困难：□丁无□有睡眠：正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物醒后疲劳感：□丁无□有排尿：□/未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管其他:排便：次数：1次/天（1次/天）□便秘□腹泻□失禁□造痿□Jt他：四肢活动：□自如口丁无力□偏瘫：（□左上肢□坐下肢□右上肢□右卜•肢）□截瘫□全瘫自理能力：□完全自理□完全不能口理□丁部分口理皮肤状况：□J完整□苍白□黄疸□潮红□发纟甘□干燥□出血点□压疮

3、□皮损□水肿具体描述：语言沟通：最常用语言：普通话，语言表达：□丁消楚□含糊□失语生活习惯：吸烟：□"无□冇，支/天嗜酒：□丁无□冇，两/天其他症状和体征:卞诉胸闷二、住院告知□丁住院须知□"物品管理□"作息口丁探陪□"订餐□"介绍主管医生□"介绍主管护士□其他三、护理重点1.基础护理：给予口腔护理、床上浴2.专科护理：有效排痰护理3.患者安全：防跌倒、防压疮4.英他：护理交接班重点：观察患者生命体征、血氧饱和度提醉医生给予关注：心前区疼痛情况提醒家属给予关爱:责任护士签名：江丽审核签名：王蔷吋I'可：2008年11月10B10吋时间：2008年11月10016时护理记录

4、单（心血管专科）姓名：王华性别：女年龄：66科室：心内科床号：21诊断：冠心病并心力衰竭住院号/ID号：123456入院tl期：2008-11-10口期时间体温°C脉搏(次/min)呼吸(次/min)血压(mmHg)血氧饱和度（%）思识入出咳嗽呼吸困难水肿体位消化道微量血糖(mmol/L)特殊情况记录签名项里(ml)项里(ml)恶心纳差11-1010:0036.48422113/6498清醒尿100剧烈端坐呼吸端5.4咳粉红色泡沫痰10ml.实施有效排痰护理（见排痰护理单）•予鼻导管吸氧,3L/min江丽12:0036.48422113/6498清醒剧烈端坐呼吸V端坐按医

5、嘱予西地兰0.2mgiv,吗啡5mgiv江HH11-119:3036.211039106/6090清醒液体50尿320剧烈夜间阵发性呼吸困难半卧实施跌倒安全护理（见:跌倒护理单）.紙尾部皮肤潮红，实施防压疮护理（见压疮风险护理单）.江丽11:009936102/6093清醒补液150尿440患者安静江丽17:3036.66816122/6498清醒补液200尿330偶见半卧停吸氧，咳白色黏痰3ml.皮肤潮红消退江HH24h小结型1190江丽11-129:007717118/6496清醒呕吐150V5.8呕吐胃内容物一次.按医嘱予胃复安10mg肌注.江丽10:0036.98

6、020117/6697清醒双下肢水肿，防压疮护理（见:压疮风险护理单）•予低盐低脂饮食宣教.江丽日期时间体温°。脉搏(次/min)呼吸(次/min)rfn.压(mmHg)血氧饱和度(%)忌识入111咳嗽呼吸困难水肿体位消化道微量血糖(mmol/L)特殊情况记录签名项目(ml)项S(ml)恶心纳差11-1314:007617120/7098清醒双下肢水肿消退江丽11-1410:0036.38218122/6899患者家属已办好出院手续，已作出院饮食、活动、服药、随访宣教，患者在家人陪同下出院。说明：请在适当的栏目画“水肿：如岀现水肿在相应格划“J”，并在特殊记录处写明水肿部

7、位、程度。皮肤出现异常时，需要进行皮肤风险评估。排痰护理单姓名：王华性别：女年龄：66诊断：冠心病合并心力衰渴科室：心内科床号：21住院号/ID号:123456入院日期：2008-11-10日期11-1011-11时间9：3010：00咳嗽性质干性咳嗽湿性咳嗽VV是否采取有效咳嗽方法是否V影响有效排痰的因素排痰目的不明确未掌握有效的咳嗽方法咳嗽无力护士未给予帮助惧怕疼痛惧怕伤口裂开术后镇痛效果欠佳VV性质黏液性浆液性脓性血性混合性增多减少泡沫性JVV评估结果未发现明显问题进--步评估根据问题采取措施通知医生J护理措施介绍排痰方