城市道路许可文书[掘路样表]

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1、北京市临时设施占道核准申请表建设单位（公章）：申请人北京市热力集团有限责任公司联系人XXXXXX地址北京市朝阳区西大望路1号温特莱中心A座电话139XXXXXXXX工程(设施)名称朝阳北路热力管线工程占道原因热力施工占用地点朝阳区朝阳北路结构波纹管型制DN1000占用情况1长40米，宽7.5米，面积300平方米位置朝阳北路南侧辅路2长米，宽米，面积平方米位置3长米，宽米，面积平方米位置申请占用工期260天批准证号120XX规建市政字XXXX号证件名称《建设工程规划许可证》批准日期20XX年XX月XX日批准证号2〔20XX〕施市政字XXXX号证件名称《建筑工程施工许可证

2、》批准日期20XX年XX月XX日批准证号3证件名称批准日期备注北京市掘路核准申请表建设单位（公章）：申请人北京市热力集团有限责任公司申请人地址北京市朝阳区西大望路1号温特莱中心A座工程名称朝阳北路热力管线工程挖掘路段朝阳区朝阳北路南侧辅路工程性质新建类别热力设计图号JT09A448概算XX万元传真XXXXXXXX工地电话XXXXXXXX建设单位北京市热力集团有限责任公司法人XXXXXX联系人XXXXXX电话139XXXXXXXX施工单位北京城建集团有限责任公司法人XXXXXX项目经理XXXXXX电话139XXXXXXXX设计单位北京市热力工程设计公司法人XXXXXX设

3、计人XXXXXX电话139XXXXXXXX监理单位北京百事百达工程管理公司法人XXXXXX联系人XXXXXX电话139XXXXXXXX质监注册登记号监督单位电话批准证号120XX规建市政字XXXX号证件名称《建设工程规划许可证》批准日期20XX年XX月XX日批准证号2〔20XX〕施市政字XXXX号证件名称《建筑工程施工许可证》批准日期20XX年XX月XX日批准证号3证件名称批准日期掘动路面数量路面种类1：沥青长35米宽5米面积175平方米2：长米宽米面积平方米3：长米宽米面积平方米4：长米宽米面积平方米5：长米宽米面积平方米共计长米宽米面积平方米备注申请书北京市交通委

4、员会路政局：北京市热力集团有限责任公司因新建热力管线需要，依据《建设工程规划许可证》（20XX规建市政字XXXX号），《建筑工程施工许可证》（〔20XX〕施市政字XXXX号），技改批复文件，进行朝阳北路热力管线工程施工。工程实施需临时占用、挖掘朝阳区朝阳北路南侧（主路、辅路、方砖步道），长度35米，宽度5米，总工期260天。请北京市交通委员会路政局予以核准。特此申请。建设单位（公章）20XX年XX月XX日提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律责任。授权委托书本授权委托书声明：我XXXXXX系北京市热力集团有限责任公司的法定代表人，

5、授权委托XXXXXX为我单位代理人，以本单位的名义办理朝阳北路热力管线工程占掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文书和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。特此委托。代理人：（签字）申请人（单位）：（公章）北京市热力集团有限责任公司法定代表人：（签章）20XX年XX月XX日施工平面图说明表本工程采用暗挖施工，共分1段，围挡形式：1.固定围挡；2.临时围挡√。掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过100米，路面修复后，方可进行下一段施工。如24小时内未能完成修复的，道路基层料不得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。分段段落起止点

6、分段长度（米）工期进度（天）施工时段备注13526023:00--次日6:00施工单位(公章）20XX年XX月XX日掘路回填剖面图说明表施工单位（公章）围挡范围尺寸长度40米宽度7.5米面积300平方米挖掘范围尺寸长度35米宽度5米面积175平方米回填胸腔部分Ⅰ区回填材料每层回填厚度20CM共分几层回填回填标准≥95%夯实机具检测方法管顶50cm范围内Ⅱ区回填材料每层回填厚度10CM共分几层回填回填标准≥95%夯实机具检测方法路基Ⅲ区回填材料级配砂石每层回填厚度20CM共分几层回填20层回填标准≥95%夯实机具振动平板夯、手扶式振动压路机检测方法环刀法现场负责人XXX

7、XXX电话139XXXXXXXX路基回填质量保修2年掘路回填单位负责人XXXXXX质量员XXXXXX试验员XXXXXX沟槽上下间隔部分回填处理措施弃土方式渣土外运备注承诺书北京市交通委员会路政局：我单位在朝阳北路热力管线工程施工中，严格依照建设法人负责制要求，对工程实施责任管理，保证遵守《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》，贯彻执行《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》、《北京市城市道路挖掘回填技术规程》等各项规定。服从市交通委员会路政局管理，确保施工回填质量，确保施工现场交通安全