关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告

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1、自贡市第四人民医院关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告尊敬的各领导、各位专家：你们好！欢迎各位莅临我院进行抗菌药物临床应用专项整治活动的督导。现将我院抗菌药物临床应用专项整治活动的开展情况汇报如T：制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案;根据全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议、卫生部办公厅〔2011）56号文件精神、省卫生厅《四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》及市卫生局关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动通知的要求，结合我院实际，制定了详细并具有可操作性的《自贡市第四

2、人民医院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《自贡市第四人民医院落实抗菌药物临床应用专项整治活动目标的工作措施》。将活动方案及工作措施印发到各科室后，召开全院动员大会，刘建辉院长耍求各科认真组织学习活动方案，积极采取措施,将抗菌药物使用率和使用强度控制在冃标范围内。二、明确抗菌药物临床应用管理责任人及抗菌药物合理应用控制指标;根据活动要求，明确了刘建辉院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人。成立了以刘建辉院长为组长的抗菌药物临床应用整治专项活动领导小组，负责领导医院抗菌药物临床应用专项整治

3、活动，落实卫生部和四川省卫生厅各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用的各项指标。成立医院药事管理与药物治疗学委员会，由刘建辉院长担任主任委员，负责贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施，在抗菌药物临床应用专项整治活动中发挥职能，做好相关工作。在动员大会上，院长刘建辉与各科室主任签订了责任书。要求各科室采取措施，到2011年底，我院力争达到以下控制目标：（一）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（二）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

4、。（三）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。（四）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%o（五）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小吋。（六）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（七）卩奎诺酮类药物临床使用得到进一步规范。三.组织全院临床医务人员及药剂人员进行抗菌药物临床应用整治活动方案培训;更院组织全院临床更师及药师分2批次进行抗菌药物临床应用专项整治活动方案的培训，由杜冲副院长及质控办主任何明超对全院的临床医师、药师进行了为期2天的培训。

5、杜冲副院长针对I类切口手术管理中的重点环节及抗菌药物使用的注意事项进行了强调，何明超主任对抗菌药物专项整治活动的方案及措施、合理用药的考核标准与要求、合理用药日常考核办法与处罚进行了培训。培训采取重点讲解及实例分析为主，临床医师及药师参会人员达到100%。四.修订《自贡市第四人民医院抗菌药物分级管理制度》，严格限定抗菌药物使用权限;在我院原有《自贡市第四人民医院抗菌药物分级管理制度》的基础上，结合本次活动的要求进一步明确了医院抗菌药物分级管理冃录，并在培训会上做了强调工作。规定各级临床医师抗菌药物

6、的处方权限如下：①非限制使用类药物：具有抗菌药物处方权的住院医师依据诊断和患者病情处方。②限制使用类笏物：具有抗菌药物处方权的主治医师。③特殊使用类药物：具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师。④越级使用管理：紧急情况下临床医师可以越级使用，但仅限一天用量，如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行。五、严格医师和药师资质管理，明确各级医师使用抗菌药物的权限。组织对执业医师和药师开展抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。对未参

7、加考试或未通过考试合格者，取消抗菌药物使用权限，直到考试合格并通过审查后方授予抗菌药物使用权限。各级医师使用抗菌药物的权限在《活动方案》上进行明确规定，并在培训会上多次强调，抗菌药物使用资格证和调剂证上也有明确标示。六、落实抗菌药物处方点评制度，积极干预不合理用药情况。根据我院活动方案要求，医院要组织感染、药学、临床专家等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，每个刀对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科等临床科室以及I类切口手术病例。根

8、据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。目前完成8月份处方、医嘱点评初筛工作，对存在疑点的处方及医嘱将提交医院专家组讨论，最终公示结果，并根据《活动方案》的要求针对医生及科室进行警告或通