足内侧大隐静脉—隐神经营养血管皮瓣的解剖基础与临床应用

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1、福建中医学院研究生论文尉青-·■一-_J一20世纪上半个世纪之前，所有的皮瓣都是随意型皮瓣，这种皮瓣规定严格的长宽比例以保证存活率。随后胸三角肌皮瓣⋯和腹股沟皮瓣等轴型皮瓣发现，可靠的血供使全身各部轴型皮瓣迅速发展，因此游离的显微血管组织转移也得到迅猛的发展，远距离的组织移植得以实现。20世纪70年代末至80年代，带蒂的肌皮瓣修复大面积缺损，被广泛应用临床，解决了很多不同的临床难题。然而，大组织量的肌皮瓣(如背阔肌皮瓣)不但影响受区的功能与外形，也造成了供瓣区的功能缺失。20世纪80年代末至90年代，先行者Koshima，Soeda，kroll

2、和Rosenfield介绍了基于肌皮穿支动脉的皮瓣。该种皮瓣由皮肤和皮下脂肪组成，只要保护并获得由下方肌肉穿出的小动脉皮瓣便可以存活。穿支皮瓣的这一发现及稍后应用于临床被认为是整形修复重建外科的新纪元。其优点为较少的供瓣区并发症，保留了肌肉，设计灵活，且有多功能性，受区外形美观，减少了康复的时间等。穿支皮瓣使皮瓣有了明确血供途径，而且保留了肌肉，较好保存了供区功能及获得美观的术后效果。穿支皮瓣出现之后，全球的临床医生及解剖学者在全身的各个角落寻找小穿支，却忽略了营养体被组织的另一个重要的血供来源。Ponten乜1认识到了这个问题，引进了筋膜皮瓣

3、的概念，他介绍了他的下肢“超大皮瓣”，这些皮瓣切取时包括了小腿深筋膜，结果这些皮瓣的存活率大大高于一样大小的随意皮瓣，虽然那时Ponten还不能从解剖学上给予解释。．后来的解剖研究发现，体内的穿动脉在穿出深筋膜达体表时先在深筋膜层面发出分支交通吻合，形成深筋膜血管网，在切取皮瓣时把深筋膜包含进去有利于皮瓣的存活。Ponten当时指出如所切取部位含有皮神经时应把皮神经包含进皮瓣，随后Bertelli∞1等与NakajimaHl发现皮神经与浅静脉两旁伴有较丰富的小动脉分别在其5mm与lOmm范围内走行，提出皮神经营养血管皮瓣的概念。傅小宽等$3总结

4、广义的皮神经营养血管皮瓣包括：①浅静脉一皮神经营养血管皮瓣：②浅静脉营养血管皮瓣；⑦皮神经营养血管皮瓣。随后十几年罩，浅静脉一皮神经营养血管皮瓣被广泛应用于临床，即有基础理论的进步，又有术式技巧的改进，皮神经营养皮瓣理论体系及临床运用已趋于成熟。下肢报道最多是小腿腓肠及隐神经营养血管皮瓣，足部皮神经营养血管皮瓣报道较少，吴农欣∽1第一次对足背三条皮神经营养血管皮瓣的应用解剖及临床初步运用进行报道，而足内侧大隐静脉一隐神经营养血管皮瓣的应用解剖及临床运用尚未见系统报道。．足背皮肤软组织覆盖较少，一旦受到较大创伤容易造成皮肤软组织缺损。因为局部皮肤

5、软组织少，可移动性差，且创伤常累及其下面的韧带及骨，常会造成韧带及骨的直接暴露，故即使是很小缺损，一般都不能直接缝合。最早的处理方法为伤口换药，培养出新鲜肉芽后植皮，此种方法耗时颇长，容易并发骨肌腱坏死、骨髓炎，延误病情，修复后容易形成贴骨疤痕，影响足的功能。靠近踝关节的足背皮肤软组织损伤的修复可以靠小腿远端蒂转移皮瓣等方式来修复，效果不错，而中前足背(跗跖关节以前)皮肤软组织缺损由于离小腿皮瓣供区较远，临床上常用游离皮瓣，需要吻合血管，手术风险较大；局部转移肌瓣如逆行踌展肌肌瓣修复时，供区损伤较大。足内侧大隐静脉一隐神经4足内侧大隐静脉一隐神

6、经营养血管皮瓣的解剖基础与临床运用营养血管皮瓣可邻近转移，皮下无重要组织结构，可切取面积较大，对供区损伤较小，修复后皮瓣薄，美观性较强，是临床修复中前足皮肤软组织缺损一种很好的选择，具有很大的社会与经济效益。本课题旨在为足内侧大隐静脉一隐神经营养血管皮瓣的临床应用提供可靠详尽的解剖学基础。福建中医学院研究生论文第一部分足内侧大隐静脉一隐神经营养血管皮瓣的解剖学研究材料和方法l标本制备成人下肢标本共30侧，其中由福尔马林固定，经动脉灌注红色乳胶的24侧(我院解剖学教研室提供)，另有创伤或肿瘤截肢的下肢标本6侧(我院骨一科提供)，经胭动脉或胫后动脉

7、灌注红色乳胶后再做局部防腐处理。所有标本小腿下1／3部分皮肤完好。解剖时，在内踝上5cm处往跟腱做一横切口，然后顺着跟腱内侧沿及足内侧弓做一弧形切口直至跨趾末端，在深筋膜水平往足背侧掀起皮瓣，途中遇到血管穿支，在浅筋膜中把它游离出来。遇到隐神经及大隐静脉时，把两者包含进皮瓣中，观察两者周围的营养血管。2解剖学观察在肉眼下或借助手术显微镜(放大5倍)解剖，以内、外踝最凸点、足舟骨结节及第一跖趾关节作为测量标志点，以足内侧为主要观测部位，对足内侧的主要血管分布及其吻合，大隐静脉、隐神经足内侧段及其营养血管进行显微解剖，观察其起始、外径、走行、分支及

8、分布情况，重点观察皮瓣远近断最恒定、管径较大的穿支，测量其管径、穿出深筋膜的长度及位置。以软尺(精确到0．1cm)测量并确定各参数的位置与长度，以游标