隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.doc

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1、隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用作者：马兆强，张丽香，于长征，毕福海，丛华【摘要】［目的］探讨隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足部、踝部及小腿下1/3软组织缺损的可行性。［方法］自1999年6月～2003年6月，对足部、踝部、小腿下1/3软组织缺损者应用隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣转移修复6例。面积最大12cm×7cm,最小5cm×3cm，平均8cm×５.５cm。［结果］皮瓣全部成活。随访10个月～3年，皮瓣质地较好。［结论］隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣是修复足部、踝部及小腿下1/3软组织缺损的良好方法。【关键词】外科皮瓣；治疗效果；软组织缺损　　1997年Cavads应用逆

2、行隐神经岛状皮瓣进行组织修复皮肤缺损获得成功。作者应用修复足部、踝部、小腿下1／3软组织缺损6例，效果满意。　　1一般资料　　自1999年3月～2003年6月收治6例足部、踝部、小腿下1／3软组织缺损。男5例，女1例；年龄23～48岁，平均36岁。胫骨下段骨钢板外露2例；足跟部溃烂1例；内踝外露1例。小腿中下1／3软组织缺损2例。皮瓣切取面积最大12cm×7cm，最小5cm×3cm，平均8cm×5.5cm。　　2应用解剖　　隐神经是股神经的末支，在股动脉前方进入股管，在股薄肌和缝匠肌之间穿出深筋膜至膝关节内侧，分支至膝关节、小腿及足内侧，为感觉支。于小腿上1／3位于大隐静脉后方，下

3、1／3位于大隐静脉前方。隐神经在小腿一直位于皮下组织中，与膝降动脉的分支隐动脉伴行，隐动脉位置恒定，至小腿中上1／3交界处一直位于隐神经前方，之后围绕隐神经形成血管丛。这一血管轴不但发出许多细小分支至隐神经表面营养神经，而且还发出5～16个皮支至小腿内侧面膝踝之间的皮肤。隐神经营养血管与胫后动脉之间有2～7个吻合支，最低吻合支在内踝近端3～5cm处。以上动脉常有1～2条伴行静脉。　　3手术方法　　3.1皮瓣的设计　　皮瓣的轴心线为股骨内上髁内侧至内踝前外侧0.5～1.03cm处，即为大隐静脉、隐神经走行的体表投影线。隐神经营养血管蒂旋转点位于轴心线上不得低于内踝上5cm。皮瓣的游离

4、神经营养血管筋膜蒂长度为旋转点到受区创缘距离加上2cm的旋转点弧度损耗。皮瓣的大小由受区预测的面积周边均匀放大各1cm，如果皮瓣切取区皮下脂肪较厚，可根据情况再增加放大数据。皮瓣宽度的1／3位于胫骨表面，上界可达缝匠肌止点平面(图1～2)。　　图1右小腿下段开放性骨折，不愈合钢板外露（略）　　图2术前设计8cm×6cm隐神经营养血管逆行岛状皮瓣，受区创面4cm×6cm，蒂长6cm，旋转点距创面缘4cm（略）　　3.2皮瓣的切取　　切开皮瓣近心缘及两侧缘皮肤至深筋膜，近侧缘显露大隐静脉、隐神经和隐动脉，分别切断、结扎动静脉。自深筋膜下向远心端蒂部分离掀起皮瓣。切开皮瓣蒂部皮肤，保留2

5、～3cm宽的深筋膜蒂，使隐神经及营养血管、大隐静脉位于筋膜蒂内且不受损伤。深筋膜下分离到旋转点处。切开旋转点受区创缘最短距离的皮肤皮下组织，根据情况向两侧做皮下组织游离以容纳筋膜蒂且不受卡压，将带蒂皮瓣转移到受区。供区缺损大的行断层皮片游离植皮修复，或减张缝合(图3～4)。　　图3皮瓣转移到受区缝合创口（略）　　图4刀口拆线皮瓣愈合良好（略）　　4结果　　6例皮瓣全部成活，刀口愈合良好。随访10个月～3年，平均18个月。皮瓣质地优良、抗磨。足内侧皮肤感觉早期减退，术后4～7个月逐渐恢复。　　5讨论　　随着四肢血管、神经等临床解剖研究的不断深入，四肢主要血管蒂皮瓣逐渐被主要血管分支或

6、皮神经营养血管为蒂的皮瓣所替代，这些皮瓣多用于临近创面的覆盖上，适用于除明显炎症外的一切外伤后的新鲜创面、骨与肌腱等深部结构外露的陈旧创面、病变切除后的无菌创面［1］。　　Masquelet、Bertelli研究证实任何1条皮神经必然有1条皮动脉轴和静脉伴行，皮神经伴行血管在营养皮神经的同时，发出9～16支皮支供应相应区域的皮肤，伴行血管口径细小，有时呈丛状环绕神经分布。不能将伴行血管丛神经旁分离出来作为岛状皮瓣的血管蒂。也不能进行吻合血管的游离皮瓣应用。隐神经的营养血管与胫后动脉有2～7个吻合支，最低支为踝上3～5cm，该皮瓣的隐神经动脉营养血管网的血供由胫后动脉穿支供给。皮瓣的

7、皮肤血供又由血管网的皮支供应。　　本组皮瓣最大面积为12cm×7cm，最小面积为5cm×33cm。该皮瓣田小云等报道最大面积为12cm×9cm，最小面积为6cm×4cm。马宝通等［2］报道最大面积为15cm×9cm。顾玉东报道最大面积为15cm×10cm。本组游离的神经营养血管筋膜蒂最长1例为15cm，皮瓣可达趾背侧。　　切取皮瓣时应注意：皮瓣的皮肤与神经血管筋膜之间不要分离剥脱;保持筋膜蒂宽度为2～3cm，且其内包括连续无损的神经及其营养血管、大隐静脉。神经营养血管