颅内真菌性肉芽肿治疗现状

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1、颅内真菌性肉芽肿治疗现状［摘要］颅内真菌性肉芽肿(IFG)死亡率较高，并发症多，治疗困难。而侵袭性曲霉菌是感染中枢神经系统，形成IFG最常见的病原菌，因此抗侵袭性曲霉菌感染的治疗对改善患者预后至关重要。现就IFG的治疗现状进行综述，其中重点讨论抗侵袭性曲霉菌感染的治疗。［关键词］颅内真菌性肉芽肿；侵袭性曲霉菌；治疗现状［中图分类号］R519［文献标识码］A［文章编号］2095-0616(2013)10-43-03颅内真菌性肉芽肿(intracranialfungalgranuloma,IFG),是一种深部真菌感染导致的颅内占位性病变，主要在免疫系统受损的患者中出现。由于目前免疫抑制药物的

2、广泛使用、人口老龄化的严重、恶性肿瘤患者的增多和艾滋病的传播等诸多原因，IFG的易感人群和患者近30多年来越来越多［1-2］oIFG常引起脑膜脑炎、脑积水等严重并发症，死亡率高，治疗困难。经临床检验和尸检发现侵袭性曲霉菌是形成IFG最常见的病原菌［3-4］,因此详细了解中抗侵袭性曲霉菌感染的治疗，对改善患者预后至关重要。笔者现就文献对IFG的治疗现状进行综述，其中重点讨论抗侵袭性曲霉菌感染的治疗。1手术治疗一般情况下真菌感染一旦形成肉芽肿，单以药物治疗难以消除，必须进行手术切除，如2008年版美国感染病学会临床实用指南（以下简称指南）［5］中指出，外科切除病灶疗效确切，可防止发生严重的中

3、枢神经系统后遗症，改善预后。积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎体感染也是治疗的一个重要部分。对于有明确感染途径或易感因素的患者，或者疑似真菌感染的患者，应当早期活检或者积极尝试手术，并且要求手术尽可能全部切除病灶。手术除了诊断作用外，还能够减轻颅内压迫和降低颅内压改善患者的预后，同时提高药物治疗的效果［6］。Dubey等［4］总结了手术治疗IFG的3个步骤：（1）立体定向活检判断病灶的性质和制订手术计划。（2）外科手术切除病灶。（3）腹腔分流术治疗常见后遗症如脑积水。2药物治疗相比手术治疗，药物治疗同样关键，术前和术后都必须进行及时的抗真菌治疗，剂量应该足量、持续足够疗程,残留和复发的IF

4、G需要长期治疗。这些观点，在目前的文献中得到普遍支持。如Liu等［7］指出，手术切除病灶与抗真菌药物治疗的联合应用将得到良好的治疗效果。甚至在一些特殊情况下，如Turgut等［8］提到，虽然一般来说IFG形成后，都强调完全切除病灶（或引流），但是在一些病情复杂到以至于只能部分切除病灶的情况下，如果及时联合使用抗真菌药物两性霉素B和伊曲康吐，仍能达到完全缓解。2.1抗真菌药2.1.1伏立康哩FDA目前仅批准伏立康哇两性霉素B脱氧胆酸盐(D-AMB)用于侵袭性曲霉菌的初始全身治疗，其中首选伏立康瞠，次选D-AMBo伏立康p坐可广泛分布于人体的各种组织和体液中，且可透过血脑屏障，脑脊液中药物浓

5、度约为血药浓度的50%,脑组织中浓度比脑脊液还高。对于其应用方式，有静脉用药及口服用药两种方式，Alffenaar等［9］在2010年发表的文章中指出口服伏立康哇出现毒性反应是(如肝功损害严重、有皮肤过敏反应)，静脉用伏立康呢待替口服，却能在较好的治疗效果下没有上述毒性反应，并由此推测口服和静脉使用伏立康哇后机体可能有不同的肝毒性曲线。美国感染病学会临床使用指南推荐剂量为成人iv：第1天6mg/kg,ql2h,随后4mg/kg；po：200mg,ql2h0由于伏立康哇在儿童体内生物消除更快，欧洲药品管理局推荐儿童的维持剂量相对成人的4mg/kg增加为7mg/kgo对于伏立康哇的运用，在近

6、几年的文献报道中出现频率最高，普遍反馈有较好的治疗效果，在多个国家推荐中枢神经系统曲霉病治疗的首选药物［9-14］,但有越来越多的报道指出对呢类抗真菌的耐药［10,13］的患者即便初期治疗有效，结局几乎都是死亡。对此感染病学会认为对伏立康哇不能耐受或治疗无效的患者，应选择替代药物伊曲康哩、泊沙康哇或卡泊芬净进行补救治疗。2.1.2两性霉素B两性霉素B有两种制剂，除D-AMB外,尚有其含脂制剂(LFABs)包括两性霉素B脂质复合(ABLC)、两性霉素B脂质体(L-AMB)和两性霉素B胶质分散体(ABCD),FDA批准D-AMB用于侵袭性曲霉菌的初始全身治疗，LFABs用于补救治疗。D-AM

7、B推荐剂量为iv：1mg/(kg•d)oD-AMB的主要不良反应为急性输注相关反应和剂量限制性肾毒性。输注相关反应包括发热，寒战，发冷，肌肉痛，关节痛，恶心，呕吐，头痛和支气管痉挛。D-AMB诱导的肾毒性的特点是氮质血症，尿中的钾和镁，肾小管性酸中毒，尿浓缩能力受损。与D-AMB相比，LFABs降低了肾毒性，但由于要从脂质体的载体中释放出来，因此需要更大的剂量。推荐剂量为：L-AMB[3〜5mg/(kg•d),iv],ABCD或AB