额底部脑挫裂伤血肿治疗决策探析

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1、额底部脑挫裂伤血肿治疗决策探析【摘要】目的：探讨额底部脑挫裂伤血肿发生机制、临床特点、治疗原则以及手术指征，以提高额底部脑挫裂伤患者的治疗效果。方法：回顾性分析2005年4月-2012年12月收治的33例46侧额底部脑挫裂伤血肿患者的临床资料，并针对其临床特点拟定出最合理的手术时机与治疗方案。结果：28例患者获得详细随访，按G0S预后评分：保守治疗16例，恢复良好8例，中残(癫痫发作)5例，死亡3例；手术治疗12例，恢复良好9例，重残1例，死亡1例，植物生存1例。结论：额底部脑挫裂伤血肿造成的水肿面积大,持续时间长，病情变化快，掌握好手术时机是治疗成败的关键。【关键词】额底部；脑挫裂伤；手

2、术中图分类号R651.1文献标识码B文章编号1674-6805(2014)1-0133-02额叶挫裂伤是颅脑损伤中较为常见的一种损伤，尤其是额底部挫裂伤因其病情演变较快，文献报道也较多［1］。现将笔者所在医院2005年4月-2012年12月收治的单纯额底部脑挫裂伤33例患者的临床资料作回顾性分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料所有患者中男19例，女14例；年龄11〜67岁，平均34.6岁。致伤原因：车祸伤28例，坠落伤4例，打击伤1例。受伤部位：顶枕部外伤27例，额部外伤6例。合并伤:四肢（包括锁骨）骨折6例，血气胸（包括肋骨骨折）2例,脾破裂2例，失血性休克1例。就诊时间为伤后1

3、5〜80mine1.2临床表现33例患者中，26例伤时均有不同程度的意识丧失，且伤后均有进行性意识障碍加重，均有头痛、呕吐，没有患者伴随有耳聋、耳鸣、视物障碍。癫痫发作8例，伴有神经精神症状3例，无肢体偏瘫。颈项强直16例，巴氏征阳性12例。1.3CT表现本组33例不包括合并有颅内其他部位的血肿，所有患者均经头CT证实为单侧或双侧额底部脑挫裂伤血肿。其中单侧血肿20例，侧脑室前角均明显受压，16例中线结构有明显移位，患侧侧裂池消失18例，环池变窄3例。双侧血肿13例，均有单侧侧脑室受压，双侧侧脑室受压4例，中线结构移位2例，单侧侧裂池消失13例，双侧侧裂池消失4例，环池变窄6例，环池闭塞1

4、例。根据多田公式计算血肿量W10ml者12例，10〜25ml者17例，225ml者4例。1.4治疗方法所有患者入院后均行抗感染、止血、大剂量脱水及激素治疗，预防外伤性脑梗死，预防应激性胃肠道出血，进行必要的营养补充。其中18例患者治疗过程中病情加重，7例出现单侧瞳孔散大，4例突然出现双侧瞳孔散大。15例行手术治疗，手术时间为伤后2〜10do具体手术方式如下。单侧血肿行半冠状开颅，双侧血肿行冠状开颅，中间于上矢状窦上方留1.5〜2.0cm骨桥。术前出现瞳孔散大用甘露醇脱水瞳孔不能回缩者去大骨瓣减压，骨窗向前尽量达到额骨眶突，暴露额底以便清除血肿及减压，向下尽量达到额弓水平,并咬除蝶骨靖，以减

5、轻外侧裂血管的受压，从而达到减压的目的。手术彻底清除颅内血肿及挫伤失活的脑组织，视术后的颅内压情况酌情去除骨瓣，减张缝合硬脑膜。7例术前单侧瞳孔散大患者术后带气管导管回重症病房，术后4〜10h酌情拔管，如患者意识无好转则行气管切开。2例术前双侧瞳孔散大患者行气管切开，保持气道通畅，加强护理，维持生命体征的稳定。术后进行随访，按G0S评分评价疗效［1］。2结果本组33例中有6例脑水肿持续时间在12d以上，其中有1例脑水肿持续时间高达18do手术12例中，4例发现受损伤的脑组织已经液化。3〜6个月回访28例，按G0S评分：保守治疗16例，恢复良好8例，中残（癫痫发作）5例,死亡3例；手术治疗1

6、2例，恢复良好9例，重残1例，死亡1例，植物生存1例。3讨论额底部脑挫裂伤多由顶枕部对冲伤引起，也可见于额部的直接暴力伤，在脑挫裂伤中所占的比例较高。由于前颅底生理结构的不平坦，使额底部的脑组织在加速性或减速性运动中更容易受到挫伤而形成血肿。额底部脑挫伤血肿患者意识障碍一般较轻，GOS评分高,原发性昏迷时间不长。但与颅内其他部位（如颖叶、顶叶）脑挫伤血肿相比，额底部脑挫伤血肿形成的脑水肿面积较大，有小出血大水肿之称。这也往往误导笔者，认为患者颅内血肿小没有手术指征。本组2例患者，血肿量都在20ml以内，但分别在伤后第10天和第12天在意识状况尚清楚的时候突然出现双侧瞳孔散大，呼吸骤停。因此

7、笔者在计算血肿量决定是否手术的时候不能只计算血肿的体积，也要计算血肿周围脑组织水肿的面积。同样，与颅内其他部位脑挫伤血肿相比，额底部脑挫伤血肿脑水肿持续时间往往较长。其具体的机制尚不清楚，可能与脑组织局部挫伤的程度有关，也可能与额叶底部静脉回流有关。有学者对有些患者采用同位素Xe45在颈动脉内注入的方法，专门研究脑外伤的挫伤灶，证明在脑损伤区的局部脑血流明显降低，脑血循环障碍的程度是同脑挫伤的严重程度相一致，尤其是额叶脑