指南总结of心内

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1、心衰指南2014根据LVEF将心衰分为LVEF降低的心衰（HF-REFLVEF保留的心衰（HF-PEF）,前者系收缩性心衰，后者系舒张性心衰。导致心衰进展的两个关键因素：1、心肌死亡（AMI、重症心肌炎等）；2、神经内分泌系统过度激活导致的系统反应（RAAS系统、交感神经系统过度兴奋治疗方面：从强心、利尿、扩血管转变为神经内分泌抑制为主。心衰的治疗目标不仅是改善症状体征，而是防止、延缓心肌重构。判断心衰程度的检查：1:超声心动图+EF；2:心电图；3:实验室检查：血常规、CRP、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、TnkBNP、凝血、

2、血糖、HbAlC、甲状腺功能、血脂、粪便常规、尿常规；（BNP<35ng/LzNT-proBNP<125ng/L时不支持慢性心衰的诊断。）4:正位胸片。5:特殊检查：①超声心动图不能做出检查时，CMR是最好的替代影像治疗，尤其：心肌病、心脏肿瘤、心包疾病；复杂先天性心脏病则为首选。②经食管超声心动图：经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌症时，有症状心衰患者慎行。心衰治疗效果的评价：1:NVHA分级：主要用来评价心衰症状、体征；2:超声心动图+EF；3:BNP+心肌损伤标志物（晚期心衰患者BNP可能正常，或肥胖、HF-PEF存在假性

3、正常的BNP1心衰常规治疗：1、治疗基础疾病，控制感染；2、限钠（v2g/df不主张严格限制钠盐摄入及将限钠扩大至轻度或稳定器心衰患者，因其对肾功能和神经体液控制不利。）3、利尿剂：①目标：体重每天减轻0.5-1.0kg;②首选襟利尿剂：咲塞米托拉塞米；③新型利尿剂：托伐普坦系血管加压素V2受体拮抗剂，排水不排钠。4、ACEI/ARB:①适应症：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用；②不良反应&禁忌症：angII相关：低血压、肾功能不全（Scr>256双侧肾动脉狭窄、髙血钾；缓激肽降解下降相关：刺激性干咳、血管神经性水肿；③

4、禁用于右心衰竭、低血容量；5、B■受体阻断剂：①降低猝死率，发挥〃独特生物学效应"（需要持续2-3个月逐渐显现，初始用药主要产生负性心力作用，可能加重心衰，必须初始小剂量、小递加使用；心率55-60次/分是0■受体阻断剂耐受界限）,慢性心衰终身服用；②举隅：略。6、醛固酮受体拮抗剂：①螺内酯:10-20mgpoqd,目标剂量：20mgpoqd;依普利酮：起始12.5mgqdpo,目标剂量：25-50mgpoqd;②注意事项：高血钾、肾功能不全、避免使用NSAIDS、COX-2抑制剂。7、地高辛：①抑制衰竭心肌细胞膜钠■钾・ATP酶

5、，使细胞内钠离子水平升高，促进钠■钙交换，提高细胞内钙浓度，发挥正性肌力作用。②伴有快速心室率的房颤患者尤其适合。已使用地高辛不宜轻易停用；心功能I级不宜使用。③用法：维持量0.125-0.25mg/d;控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50mg/do8、伊伐布雷定：起始剂量2.5mg,bid。9、其他：血管扩张剂、他汀类（不推荐用于治疗心衰L抗凝&抗血小板聚集（非常规）；10、不推荐的药物:①格列酮类降糖药；②NSAIDS.COX-2抑制剂。慢性心衰治疗流程图：①有症状&体征：利尿剂+ACEI/ARB+阡受体阻断

6、剂;②无症状&体征：ACEI/ARB+p-受体阻断剂-NYHA分级II・IV级&LVEF<35%:加用醛固酮受体拮抗剂；①NYHA分级II-IV级&LVEF<35%&窦性心律n70:伊伐布雷定；②NYHA分级II-IV级&LVEFS45%:加地高辛。急性左心心衰：BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L可排除急性心衰。流程图：Normal:体位调整、吸氧（尤其SaO2<90%患者；目标：>95%;①鼻导管给氧：l-2L/min开始,可调整；②面罩给氧：适用于呼吸性碱中毒。）；-静脉用襟利尿剂（摄入量<1500ml

7、,负平衡500ml,严重者1000ml;3-5天后循环淤血控制后维持出入平衡。）；—①收缩压>90mmHg（最好>110mmHg）且无禁忌症（右心衰竭、低血压、心率、低血容量等）:血管扩张剂；②低血压、低心排出量、低灌注：正性肌力药。注：硝普钠：适用于严重心衰&伴高血压&异舒吉效差。0.3vg/kg/min开始，酌情加至5vg/kg/min,静脉滴注，时间24-72小时。注意：密切监测血压、逐渐停药&加服血管扩张剂避免停药反跳。禁用：低血压、阻塞性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、月巴厚梗阻性心肌病等L多巴胺:小剂量（3vg/

8、kg/min）扩张肾动脉、利尿；大剂量（5-15vg/kg/min）正性肌力作用。注意：低氧血症。正在使用「受体阻断齐啲不推荐使用多巴酚丁胺、多巴胺。肺栓塞(pulmonaryembolism)诊疗指南概念:PE&深静脉血栓形成（DVT）是静脉栓塞