心内科指南43个之 (7)

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1、万方数据生坐!叠血置瘟苤壶!螋!芏!且噩堑鲞差!翻￡b!!』!!趟，尘：皇p鲤!壁塑，!!!堑堕!．!不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中华医学会。血管病学分会中华。血管病杂志编辑委员会近年来，对不稳定性心绞痛(unstablemlgi曲，uA)和非sT段抬高心肌梗死(non—sT-eIevatjonmyocard甜in妇don，NsTEMI)病理生理机制的认识逐步深入，有关大规模临床试验结果陆续问世，其临床治疗也有重要进展。为了更好的总结这些经验，合理指导临床实践，中华医学会心血管病学分会、中华心血

2、管病杂志编辑委员会根据近年来有关临床试验的研究结果，参考美国心脏病学会(Acc)／美国心脏协会(AHA)及欧洲心脏病学会(Esc)的有关指南”引，并结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家制定了我国uA和Ns阿MI诊断和治疗指南，相信它对提高我国uA和NsTEMI综合防治水平、推进临床实践的规范化进程均将起到重要的指导作用。为了便于读者了解某一诊断性操作或治疗的价值或意义，本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下⋯：I类：已经证实和(或)一致公认有益、有用和有救的操作或治疗；Ⅱ类：某诊疗措施的有用性和有效性的

3、证据尚有矛盾或存在不同观点；Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效；Ⅲ类：已经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。对证据来源的水平表达如下⋯：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验；证据水平c：专家共识和(或)小型试验结果。一、急性冠状动脉综合征(acutecoronaIysynd岫e，Acs)概述Acs是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后

4、的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无sT段持续性抬高，可将Acs区分为sT段抬高和非sT段抬高两大类，前者主要为sT段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定性心绞痛和N帆MI。NmMI大多数为非Q波心肌梗死，通讯作者：胡大一，E瑚d：dayihu@medmancom．cn少数为Q波心肌梗死(图1)。．对策研究图1急性冠状动脉综台征的分类和命名这种划分临床上较为实用，这不仅反映两类疾病的病理机制有所差异，而

5、且治疗对策也有明显不同。本指南涉及Acs中的uA和NsTEMI两部分。二、uA／NsTEMI的病因及发病机制Acs的发病机制十分复杂，其病理学机制尚未完全清楚。目前认为，Acs最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。Acs是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。三、uⅣNslEMI的临床表现、诊断和危险分层(一)临床表现luA有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月

6、内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级阱上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到Ⅲ级)(表1)。变异性心绞痛也是uA的一种，通常是自发性。其特点是一过性sT段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。H铘Ⅻ的临床表现与uA相似，但是比uA更严重，持续时间更长。uA可发展为N呖Ⅷ或sT

7、段抬高的心肌梗死。万方数据296‘表1史生一生直萱瘟盘查垫盟生!旦篁堕鲞蓥!翅!!也!鱼!型丝：皇盥!!盟!，!型3￡盟!』加拿大心血管病学会(ccs)的心绞痛分缴级别心绞痛临床表现-缓五璧籍凄希碧否i{囊忿篓鬻羹襻u彳j难和上楼r但繁张、快Ⅱ级Ⅲ缓署棠符妻墓恐是曩耋墨；套焉尊等器再鬈磊籍速度平地步Ⅳ级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状海：此表引自美睁崮心脏病学会(Acc)／美国心脏协会(AHA)／美闯内科医师协会(AcP)制定的《慢性稳定陛心绞痛诊疗指南》2体征：大部分uA／NsTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺

8、血引起的心功能不全可有新出现的肺部哕音或原有哕音增加，出现第三心音(s3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。3．心电图表现：静息心电图是诊断uA／N铘MI的最莺要的方法，并且可提供预后方面的信息。s1：T动态变化是uA／NmMI最可靠的心电图表现，uA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联sT段下移≥0lmv。静息状态下症状