血尿的诊断及鉴别诊断

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1、血尿的诊断及鉴别诊断孙友(嫩江县人民医院泌尿外科161400)【中图分类号】R696【文献标识码】A【文章编号］1672-5085(2010)32-0182-03【关键词】血尿诊断鉴别诊断1临床意义血尿是肾脏科常见的临床表现，约见于40%-50%肾内、泌尿外科门急诊患者，亦可能是恶性疾病的信号。患者思想负担重，影响精神状态，其危害较大。现就临床上血尿的诊断及鉴别诊断综述如下。2血尿的概念及分类临床上规定：凡符合肓接涂片法尿红细胞>l个/HP；尿离心涂片法红细胞>3个/HP或尿红细胞>8000个/ml；机检法

2、尿红细胞>50/μl；尿12h沉渣计数红细胞>50万或尿红细胞排泄率>l万/h者均可诊断为血尿。分类如下:按含血量分为肉眼血尿、镜下血尿；按排尿过程分为初始血尿、终末血尿、全程血尿；按持续时间分为暂时性血尿、反复发作性血尿、持续性血尿;按临床意义分为牛理性血尿、病理性血尿⑴。3血尿的发病机制［2］3.1免疫损伤免疫复合物型、抗基底膜抗体型、补体沉积型等机制造成免疫损伤。3.2直接因素感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官。3.3心脏因素左心衰渴&rarr沁搏出量下降→肾血流量下降利或)右心

3、衰竭→回心血流量下降→肾脏瘀血，二者共同造成肾脏缺血、缺氧→肾基底膜(GBM)损伤→ifi透性增加→形成血尿。3.4血容量不足由于重度脱水、大出血→血容量下降→肾脏血流量急剧下降→肾小动脉痉挛→肾皮质缺血→肾小管坏死→血尿。3.5血管因素肾小动脉硬化造成动脉管腔狭窄以致肾单位缺血，肾小球GBM通透性改变;系统性红斑狼疮(SLE)炎栓，肾小动脉栓塞,血管壁破坏;血栓形成后脱落，肾组织梗死等诸因素造成血尿。3.6凝血机制

4、障碍血液系统疾病如白血病、血友病；肝病变凝血因子合成减少，凝血功能障碍以致皮肤粘膜出血；抗凝药物应用等因素导致血尿。3.7先天性疾病常见的为多囊肾，由于囊肿对肾组织的直接压迫致肾实质坏死、囊肿内感染、囊肿对血管的牵拉作用致血尿形成。另外遗传性肾炎、薄基底膜肾病存在肾小球GBM的断裂、分层、变薄,GBM机械屏障破坏，血尿形成。4血尿常见原因4.1血液病、结缔组织病、感染性疾病、变态反应性疾病、心血管疾病、内分泌代谢病等全身性疾病常影响泌尿系器官产生血尿。4.2泌尿系邻近器官如阑尾、前列腺、盆腔、子宫、输卵管、结肠的炎症改变，肿

5、瘤的压迫及直接侵蚀泌尿系统形成血尿。4.3泌尿系本身病变如各型肾炎、胡桃夹现象、畸形、感染、药物、结石、肿瘤、梗死、重金属、创伤等产生血尿。5血尿诊断步骤5.1确定真、假性血尿⑶临床上常用的方法有：显微镜检法及联苯胺试验法。常见的假性血尿：食物或药物性红色尿：甜菜、硝基咲喃妥因、利福平等，联苯胺试验卜);显微镜检法卜)，血紫质尿：尿胆原试验(+)、联苯胺试验(-)；血红蛋白尿：联苯胺实验(+)、显微镜检法卜)O5.2排除污染性血尿女性常见的污染原因为子宫阴道出血、直肠肛门出血。男性多为前列腺、精囊、直肠、肛门出血(痔疮、肛裂

6、、息肉)。5.3区别肾小球性血尿及非肾小球性血尿肾小球性血尿定义为红细胞随尿液通过肾单位而形成的血尿，其特点为红细胞变形呈多形性改变，常由肾实质疾病引起。非肾小球性血尿定义为肾单位以外的血管破裂引起红细胞漏出而形成的血尿，其特点为红细胞外形均匀一致'常见于肿瘤、结石、感染、先天畸形等。现将临床上常用的鉴别肾小球性及非肾小球性血尿的方法分述如下。5.3.1实验室鉴别法5.3.1.1尿红细胞形态检察(尿像)⑷其原理为红细胞通过GBM进入肾小管排出的过程经过机械挤压、髓质高渗区,红细胞破碎，失去正常形态。变形红细胞>70%支

7、持肾小球性血尿，变形红细胞<30%支持非肾小球性血尿。应注意留置标本应立即送检，检查者须经验丰富，II结果判断有一定主观，畸形红细胞过多时呈“均一型”表现，正常数量红细胞多呈“畸形”表现。5.3.1.2尿红细胞容积分布曲线⑸其原理为畸形红细胞体积比正常红细胞小。当红细胞平均容积<72fl,支持肾小球性血尿，其特异性高>95%,敏感性高>95%,判断较为客观，但检测仪器特殊。53.1.3尿红细胞显微电泳其原理为红细胞通过GBM和肾小管后，红细胞表面负电荷减少，其电泳时间变短。肾小球性血尿时尿红细胞电泳时

8、间为(20.54±1.72)so非肾小球性血尿其红细胞电泳时间为(27・27±l・66)s,其特异性高，但操作费时。5.3.1.4红细胞直径直接测定法尿标本离心lOmin,取沉渣显微镜下计数，并直接测50J00个红细胞直径，计算平均直径，肾小球性血尿其平均直径&