维持性血透患者高血压原因分析及综合干预策略

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1、维持性血透患者高血压原因分析及综合干预策略赖凤英(四川省自贡市第一人民医院肾内科血透室643000)【中图分类号】R544.1【文献标识码］A［文章编号］1672-5085(2013)27-0106-03【关键词】血液透析高血压影响因素综合干预策略高血压是维持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)患者常见合并症，其发牛率80%-90%,是导致心脑血管疾病发牛的重要独立危险因素［1,2］。木文通过研究高血压相关影响因素，分析总结近几年国内外多种有效干预措施，对控制MHD患者血压水平，减少透析并发症，提高患者牛活质量和延

2、长牛存时间有重要意义。现将MHD患者高血压影响因素及最新干预进展综述如下。1MHD患者高血压现状目前，MHD仍是终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD)患者维持牛命的主要肾脏替代治疗方法。血透治疗中高血压的控制与稳定是目前临床颇为棘手的问题。许多患者经联合服药后血压仍控制不理想。血压长期得不到控制会加速肾实质病变进展，增加透析并发症，如左心室肥厚、心力衰竭、脑血栓、脑卒中等⑶。据报逾4・5］血透患者死亡病例中50%死于心血管并发症，其死亡率是普通人群的10-20倍。近几年文献报道［6-8］,1999年Mittal等人调查透

3、析高血压发牛率为76.8%,2009年王磊等人多中心、大规模调查其发牛率为85.2%,2012年梁燕萍等人报道高血压发牛率为87.7%0流行病学调查，美国终末期肾病年发牛率在逐渐上升。马尔可夫模型预测美国2015年进入ESRD的患者将达712290人；贾强等人推算我国CKD患者总人数己超过1亿。思考MHD患者高血压的发展态势及现有的卫牛资源，势必给患者家庭、社会经济造成巨大压力。血透患者高血压控制问题己成为当前医学界面临十分严峻的课题。近几年，国内外学者对MHD患者高血压相关因素及干预措施进行了更深入广泛的临床研究，为临床护理和治疗提供参考。2M

4、HD患者咼血压相关影响因素2.1肾脏因素①肾近球细胞能合成和排泄肾素。终末期肾衰竭吋，虽然肾脏实质已经严重破坏，但RAS仍然活跃，透析超滤引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞分泌肾素增加，肾素对血压有明显调节作用，血压便随脫水血管收缩血压升高。这种血浆肾素活性高引起的血压高称为肾素依耐性高血压，对忌盐和降低体重无效。有报道称⑼双肾切除对控制血压有效。②血管紧张素II引起外周血管阻力增加，增加肾小管对钠的重吸收，从而产生钠潴留、容量扩张、心搏出量增加致血压升高。③尿毒症患者游离钙增加与甲状腺激素水平增加有关，细胞内钙离子增加是引起与维持高血压最重要途

5、径。2.2血管系统因素在心血管系统中，由血管内皮细胞产生的尿酸为卩票吟最终代谢产物。试验研究［10］尿酸正常患者高血压发生率为26.67%,而尿酸水平升高患者高血压的发生率为63.33%O可见，尿酸升高与高血压密不可分，控制尿酸水平可能是控制高血压发生发展的新靶点。再者，随年龄增长，动脉壁平滑肌细胞肥大和纤维化被弹性蛋白和胶原蛋白取代，血管扩张度减弱，血液迅速返冋心脏，使人动脉收缩末期血压增40-50mmHgo2.3透析不充分，Kt/V不达标2.3.1透析次数少、不规律许多患者因经济困难，不得不以减少透析次数来减少支出维持治疗，治疗仅在于维持生命

6、不能保证充分透析。研究显示［11］透析频率<3次/周的患者高血压发生率显著增加；透析次数少、透析不规律致Kt/V不达标是难治性高血压的主要影响因素。调查指出［12］未定期进行透析和Kt/V不达标是MHD患者血压控制不良的独立危险因素。2.3.2不能维持合理干体重学者们一致认为，钠水潴留是MHD患者高血压的主要原因，钠水潴留所致容量依赖性高血压更多见于透析期间体重增加显著的患者［13,14］o透析期间体重增长过快，治疗中超滤率过人常使患者不耐受透析或发生并发症而提前结束透析致透析不充分。研究显示，透析期间体重增长超过干体重10%是难治性高血压

7、主要影响因素之一。2.4EPO应用相关性高血压促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)是血液透析治疗贫血中的常用药,长期使用血液粘稠度增加、内皮素释放、神经体液调节系统激活和肾阻力血管加压效应致血压升高。据报道⑹EPO的应用量(U/W)是难治性高血压的主要影响因素之一，有20%-30%肾衰患者因定期应用EPO出现高血压或原有高血压进一步恶化。2.5患者医嘱依从性差2.5.1药物依从性多数患者对血液透析知识有部分了解，但对服药知识缺乏。认为血压好吋就擅自停药或减药。研究显示［15］,未尊医嘱服药是难治性高血压的影响因索之降压药运用计量

8、也是影响MHD患者血压的主要原因之一。2.5.2患者心理、生活习惯方式依从性一方面，进行MHD部分患者心态不容乐观，认为血透是一个无底深