缺血型胆管损伤病因和危险因素探究进展

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1、缺血型胆管损伤病因和危险因素探究进展摘要：随着接受肝移植患者的增多，移植后胆道并发症也增多。其中，缺血型胆道损伤(ischemic-typebiliarylesions,ITBL)严重影响着移植肝存的活率和病人的生存率。本文就近年ITBL的病因及危险因素研究做一综述。关键词：缺血性胆道损伤病因危险因素【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)09-0090-02随着肝移植技术的进步，免疫抑制剂的应用，排斥反应、移植后感染率下降，但术后胆道并发症的发生率居高不下(10-30%),称为肝移植的“阿基里斯之踵”(Achillesheel)

2、[1]o最常见的胆道并发症是胆道狭窄(stricture)和胆痿。狭窄最常发生于吻合口处称为吻合口狭窄(anastomoticstrictures,AS)O发生在非吻合口处的狭窄，称"非吻合口狭窄(non-anastomoticstrictures,NAS)ONAS可以发生于肝动脉血栓形成者，也可发生于无肝动脉血栓者，后者即为ITBL。但也有些学者认为肝动脉血栓也参与ITBL的发生，可见对于ITBL的定义并不一致[2]。ITBL是NAS常见的发病形式，国外报道发生率为2%〜19%[3],国内多中心文献报道的发生率为5.5%〜27.4%[4]o报道差别较大一方面和ITB

3、L的定义不统一有关；另一方面可能与研究者只选择性的报道有临床症状的病人有关；胆道造影表现为胆道非吻合口处的狭窄和扩张，并与胆汁淤积及胆道结石、铸型以及其它胆道病变发生密切相关。病变常始于左右肝管分叉处，并进展到肝内其它胆道［5］。ITBL具体病因未明，为多因素起源。CarlijnI.将ITBL的危险因素分成五大类：缺血因素（再灌注损伤、较长的冷-热缺血时间、胆管周围血管丛（perib订iaryvascularplexus,PBP）的灌注障碍）；免疫因素（ABO抗原不匹配、慢性排斥反应、趋化因子多态性受体）；原发性肝脏疾病（自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎）；胆盐的毒

4、性损伤；其它未知原因［2］。1缺血因素1.1再灌注损伤：再灌注损伤发生于移植肝由冷保存缺血状态恢复到动静脉供血的过程［6］。最关键的是氧自由基损伤。再灌注时组织内02-等氧自由基大量增加。胆管内皮细胞由于脂质过氧化作用而损伤、死亡。活性氧产生的过多及抗氧化酶类活性下降，可引发链式脂质过氧化反应损伤细胞膜系进而使细胞死亡。1.2冷-热缺血损伤。冷缺血损伤指供肝的冷保存损伤。文献表明ITBL的发生与较长的冷保存时间有关［5,7］。崔东旭等将雄性Wistar大鼠供肝按冷缺血时间分成三个组：冷缺血时间分别为4h、8h、12ho然后进行肝移植。观察供肝胆管上皮细胞调亡指数、病理

5、形态改变、细胞内线粒体的体积和数量密度，显示冷缺血时间与胆道损伤的发生相关，冷缺血时间越短损伤就越小［8］；肝移植有两个热缺血过程:第一次在取供肝时，冷保存之前；第二次在移植过程中门静脉开放后而肝动脉循环未恢复之前。其机制与冷缺血损伤发病机制类似［9］。由于氧来源切断，线粒体内不能合成高能磷酸化合物，细胞功能停止，却处于高代谢状态。缺血时间过长，胆管上皮细胞死亡，导致ITBL的发生［7］。1.3胆管周围血管丛（peribiliaryvascularplexus,PBP）血供障碍。胆管由肝动脉单独供血，PBP是由肝动脉终末支形成的网络，参与血液和胆道之间物质交换、胆管上

6、皮营养成分供应和分泌。PBP和其内皮细胞还广泛参与了免疫介导的炎症反应。充足的PBP血供对维持胆管正常的生理结构和功能极为重要［10］o大胆管（左右肝管和段肝管）周的PBP规律性排列，有内中外三层（内层紧贴胆管上皮细胞;中层位于胆管壁内；外层位于胆管壁外），小胆管和小叶间胆管周围的PBP由散在分布的非层状毛细血管构成。供肝冷保存期间肝动脉损伤，导致肝动脉阻力增高，使PBP血供障碍，发生ITBL［2］O用高粘稠度的UW液作为移植肝的灌注液,因为UW液不能充分清洗PBP,使PBP在恢复灌注时发生血供障碍，增加ITBL的发生率。Moench等［11］通过动脉加压灌注可以增加

7、PBP的血供，降低ITBL的发生率oPirenne等[12]将相同条件下的供者肝分成两组，第1组和第2组分别用低黏度的Marshall保存液和高黏度的UW保存液灌洗肝动脉，均用UW液灌洗门静脉。结果显示，两组胆管狭窄发生率有明显的差别，这与高黏度保存液不能完全冲洗供肝PBP有关;正确的取肝技术对于降低PBP损伤，维持良好的胆管血供也十分重要。尽管临床实验研究资料，但外科医生一致认可尽量保留较多的胆管周围结缔组织，以保护胆管的血供；供肝再灌注后Kupffer细胞的激活以及白细胞和血管内皮细胞的相互作用，释放大量的炎症介质，致血管痉挛、血管内皮损伤，甚至